Что же это за непонятные больные?


Что же это за непонятные больные? Может быть, они действительно притворяются, "не желают работать, преследуя корыстную цель получить группу инвалидности, сесть на шею государству".

Во всяком случае, так пытаются объяснить иные доктора нежелание пациентов выздоравливать и выписываться на работу. Попробуем разобраться и с этим.
Для этого рассмотрим наиболее часто встречающийся вариант течения заболевания - спустя два месяца от момента появления грыжи. Сразу оговорюсь, что временем появления грыжи можно считать час или день появления симптомов специфической локализации и характера (как правило, боли в позвоночнике с болью в надплечье и руке или ягодице и ноге), которые возникли впервые и приобрели в дальнейшем отчетливое затяжное и (или) рецидивирующее звучание.

Итак, этих больных обычно беспокоят:

o быстрая утомляемость позвоночника, особенно больного его участка, скорое появление в нем болей;

o практически постоянная мозжащая боль в ранее сильно болевших областях тела, усиливающаяся при на
грузке на них;

o в вечернее время;

o ночью в каком-то определенном положении тела.

Как правило, новых значимых симптомов у больных этой группы не наблюдается. Иногда к боли присоединяются ощущение мурашек в больной конечности, онемение в ней.

Все названные симптомы субъективные, ничем не измеряемые, труднодоказуемые теми, кто их испытывает, подозрительны своей стабильностью для тех, кто незнаком с патофизиологией мышечной сферы.
Чтобы понять причину перечисленных симптомов, вспомним, что в острый период заболевания мышцы, подвергавшиеся непрекращающейся бомбардировке электрическими сигналами из проходящего через них возбужденного нерва, длительное время находились в состоянии сокращения. По сути дела, они в течение длительного времени выполняли статическую работу, что существенно изменило их биохимию и способность к самостоятельному расслаблению.

Поэтому спустя и два месяца с момента образования грыжи диска, когда "пожар" в конфликтной области позвоночника естественным образом уменьшился или даже прекратился, мышцы больной конечности по-прежнему продолжают пребывать в полусокращенном состоянии, определяя в ней боль, правда значительно меньшей интенсивности, чем в острый период заболевания. И хотя ощущается она в тех же областях тела, что и ранее, теперь боль имеет главным образом мышечную,, а не воспалительную природу, если, разумеется, не успело сформироваться заболевание нервного волокна.
Как правило, боль в конечности, обусловленная остаточным мышечным напряжением, лечащим врачом принимается за проявление болезни нерва, поскольку чувствуется она в проекции расположения нервного волокна в руке (или ноге), и поэтому назначается заведомо неверное лечение. На самом же деле это лжерадикалгия, то есть боль, обусловленная не воспалением нерва, а, главным образом, остаточным напряжением мышц, сформировавшимся в ответ на сигналы из некогда возбужденного нерва.
Между тем не совсем верно полагать, что длительное время находящийся в окружении полусокращенных мышц нерв не требует в этом периоде заболевания реабилитации. Те или иные изменения в нем все же успевают произойти, что во многом определяется затяжным лечением вследствие неверного понимания существа рассматриваемой проблемы. Они проявляются, главным образом, нарушением чувствительности в конечности, снижением ее мышечной массы и силы в разной степени своей выраженности. В ряде случаев на заболевание нерва указывает лишь изменение результатов электромиографии, тогда как внешних проявлений его недомогания нет (электромиография - метод отведения и регистрации электрической активности скелетных мышц, позволяющий определить функциональное состояние нервного волокна и мышц).

Именно поэтому иногда оправдано назначение дополнительного лечения, помогающего быстрее ликвидировать происшедшие нарушения в неврологической сфере. И в этой связи наиболее часто назначаются витамины группы В, массаж конечности, электрическая стимуляция ослабевших мышц.
И все же мой собственный многолетний опыт лечения пациентов с грыжей диска показывает, что в большинстве случаев наиболее эффективным, экономичным и нередко единственным способом лечения в этом периоде заболевания может быть мануальная терапия, устраняющая мышечную дисфункцию как причину, вызывающую и поддерживающую на данном отрезке времени патологические симптомы. С позиции понимания сути проблемы и чисто по-человечески искренне жаль всех несчастных, залечиваемых по хорошо отработанным схемам, напоминающим пушечную пальбу по невидимому противнику.
В этой связи предлагаю ознакомиться с "классической" ошибочной схемой консервативного лечения болевого синдрома у больной М. на примере справки, выданной ей в консультативном кабинете врачом-нейрохирургом. Больная М. проконсультирована нейрохирургом по поводу умеренной интенсивности болей в пояснице и ноге, связанных с появлением за три месяца до консультации грыжи нижнепоясничного диска, которые приобрели в дальнейшем хронический, затяжной характер. Приведу выдержку из справки, касающуюся рекомендаций по лечению болевого синдрома:
"...Рекомендуется наблюдение невролога по месту жительства. Лечение:
1) тракция поясничного отдела позвоночника (тракция - вытяжение. - Примеч. авт.);
2) мануальная терапия;
3) хондропротекторы (румалон, структум, дона);
4) массаж;
5) физиолечение: скэнар, магнитолазер;
6) иглорефлексотерапия;
7) симптоматическое лечение (нестероидные противовоспалительные препараты, сирдалуд);
8) сероводородные и радоновые ванны".
Подобные, извините, филькины грамоты приходится читать очень часто, но всякому терпению есть предел. Справедливости ради следует отметить, что писавший эту справку врач-вертебролог (так значилось на табличке его кабинета, хотя принимал в нем доктор-нейрохирург), указал на необходимость мануальной терапии, что случается в рекомендациях нейрохирургов крайне редко.



Обычно предлагается массаж. Лишь благодаря "высочайшему" дозволению на мануальную терапию эта больная обратилась ко мне за помощью.
При осмотре больной был выявлен, как ведущий, мышечный компонент боли. По моему совету женщина отказалась от всех рекомендуемых нейрохирургом лечений, кроме мануальной терапии. Ей было проведено шесть сеансов мануальной терапии с применением метода постизометрического растяжения.

Уже после второго сеанса растяжения сокращенных мышц боли, беспокоящие больную, уменьшились наполовину, к четвертому сеансу (до завершения курса) - исчезли полностью.
Учитывая типичность врачебных назначений, рассмотрим целесообразность каждого из них.

1. Вытяжение поясничного отдела позвоночника.
В подострой и хронической стадии заболевания вытяжение могло бы уменьшить или привести к исчезновению боли в пояснице, не оказав положительного влияния на боль в ноге. Кроме того, применяя этот метод, невозможно растянуть так называемые поперечно-остистые мышцы (ротаторы), расположенные не вдоль позвоночника, а косо, как ветви ели по отношению к ее стволу.

Поэтому если деформации были подвергнуты и названные мышцы, то сухим или подводным вытяжением растянуть их весьма проблематично.

2. Мануальная терапия. Метод, позволяющий устранить деформацию в любой скелетной мышце. При мышеч
ной природе боли метод не нуждается в дублировании или поддержке другими способами лечения.

3. Хондропротекторы. Лекарственные препараты, улучшающие, как сказано в инструкции к ним, питание суставных хрящей, стимулирующие регенерацию и гиалинизацию хрящей, суставов, способствующие увеличению количества синовиальной (внутрисуставной) жидкости и улучшающие подвижность суставов.

За всю практическую деятельность я ни разу не назначал эти препараты, так как стимулировать восстановительные процессы можно и нужно естественными способами - массажем, баней, лечебной физкультурой, сбалансированным питанием и так далее. Применительно к рассматриваемому случаю мое отношение к хондропротекторам остается прежним.

4. Физиолечение. Ни одно из широко используемых физиолечении, кроме ультразвука слабой интенсивности в режиме длительного воздействия, не способно устранить мышечную деформацию.

При доказанной мышечной природе боли назначение скэнартерапии и магнитолазера для ее купирования не оправдано.

5. Иглорефлексотерапия. При знании врачом-иглорефлексотерапевтом основ физиологии и патофизиологии мышечной системы можно, целенаправленно применяя метод, устранить остаточное напряжение в мышце и привести к исчезновению связанных с ним патологических симптомов.

Существует точка зрения, что многие акупунктурные точки соответствуют наиболее активным и нагруженным точкам в мышечной системе человека. Так, исследователь "Gunn (1976 г.) нашел, что из ста акупунктурных точек, выбранных произвольно, 70 являются подвижными точками в мышцах.

Множество акупунктурных точек являются точками прикрепления мышечных сухожилий" (Карел Левит. "Мануальная терапия в рамках врачебной реабилитации", 1997 г.).

6. Симптоматическое лечение. В данном примере - нестероидные (то есть негормональные) противовоспалительные препараты и сирдалуд.

Типичнейшая ошибка, когда в стадии с ведущим мышечным компонентом боли назначаются противовоспалительные препараты (диклофенак, найз, реопирин и другие). Назначение названных лекарств в этой стадии заболевания оправдано лишь в ис
ключительных случаях: когда после проведения нескольких сеансов мануальной терапии или иглотерапии у врача складывается впечатление о присутствии у пациента воспалительного компонента боли, затрудняющего проведение лечения.
Сирдалуд, как и противовоспалительные препараты, одно из наиболее назначаемых лекарств. Однако применительно к лечению болей в спине он эффективен при остром болезненном мышечном спазме, когда из-за подавления им передачи возбуждения на уровне промежуточных нейронов спинного мозга снижается мышечный тонус ("Лекарственные препараты в России", 2001 г.). Таким образом, назначение сирдалуда эффективно лишь в острой стадии болезни, когда воспаление является основной составляющей боли с мощным мышечным напряжением в виде следствия.



Содержание  Назад  Вперед