Возможности анализа эффективности бюджетного финансирования
Помимо данных бюджетных средств, федеральные учреждения, имеющие клиническую базу, получали также бюджетные средства на научную деятельность, а 8 учреждений из 63 еще и на образовательную деятельность. Структура бюджетного финансирования федеральных клиник представлена в таблице 9.
Источником финансирования федеральных клиник служат также внебюджетные средства самого Минздрава. Это средства, получаемые за лицензирование лекарственных средств и т.п.
В 1999 г. размер ассигнований федеральным клиникам за счет этих средств достиг 73231,7 тыс. руб. Это эквивалентно 2,3 % объема их бюджетного финансирования.
ТАБЛИЦА 9.
Структура бюджетного финансирования федеральных клиник, подведомственных Минздраву России, 1999 г.*
| 1701/430/301 клиники | 1701/430/315- дорогосто-ящие виды помощи | 0600 фундамен-тальные исследования | 1400 образо-вание | Итого | |
| Объемы финансирования, тыс. руб. | 1687481,6 | 1169389,0 | 108210,8 | 245852,7 | 3210934,1 |
| Доля в общем объеме финансирования, % | 52,5 | 36,4 | 3,4 | 7,7 | 100 |
* Данные по 63 федеральным учреждениям, выполняющим высокотехнологичные виды медицинской помощи.
Источник: Минздрав России
ТАБЛИЦА 10.
Источники финансирования федеральных клиник, подведомственных Минздраву России, 1999 г.*
| Средства федерального бюджета | Внебюджетные средства | Итого | |||||||
| 1701/430/301 клини-ки | 1701/430/315- дорог. | 0600 фунд. иссл. | 1400 образо-вание | Мин-здрава | ОМС | Плат-ные услуги | Прочие | ||
| Объемы финансирования, млн. руб. | 1247,0 | 743,9 | 93,7 | 245,8 | 57,4 | 142,7 | 966,1 | 535,5 | 4032,1 |
| Доля в общем объеме финансирования, % | 30,9 | 18,4 | 2,3 | 6,1 | 1,4 | 3,5 | 24,0 | 13,3 | 100 |
* Данные по 47 из 63 федеральных учреждений, выполняющих высокотехнологичные виды медицинской помощи.
Источник: Минздрав России
Данные о других видах внебюджетных средств представляются Минздраву не всеми федеральными клиниками. К примеру, такие крупнейшие учреждения, как Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. Бакулева, Институт хирургии им. Вишневского, Онкологический центр им.
Блохина, Гематологический научный центр, Институт нейрохирургии им. Бурденко, Эндокринологический научный центр и ряд других не представил отчетов о внебюджетных средствах. В таблице 10 приведены данные о структуре финансирования 47 из 63 федеральных клиник, выполняющих высокотехнологичные виды медицинской помощи.
Соотношение бюджетных и внебюджетных средств для совокупности этих клиник составило 58 : 42. Обращает на себя внимание высокая доля поступлений от платных медицинских услуг 24% общих доходов и низкая доля средств ОМС всего 3,5 %.
Возможности анализа эффективности бюджетного финансирования
Существующая система финансовой и статистической отчетности федеральных учреждений здравоохранения практически не позволяет получить необходимую информацию для построения корректных количественных оценок эффективности использования бюджетных средств, выделяемых этим учреждениям.
Финансовая отчетность федеральных учреждений здравоохранения включает данные об источниках средств и направлениях их использования по статьям экономической классификации бюджетных расходов. Государственная и ведомственная статистика собирает данные о других видах ресурсов учреждений здравоохранения: общем количестве занятых, в том числе по категориям персонала (врачи, средний медицинский персонал), количестве коек; а также о показателях деятельности учреждений: количестве койко-дней, числе пролеченных больных, в том числе по видам специализации коек: терапевтические, кардиологические, кардиохирургические, гастроэнтерологические, эндокринологические, терапевтические и т.д.; количестве исследований, количестве врачебных посещений и др.
Проблема состоит в том, что принципы сбора данных о затратах и результатах в сочетании с особенностями деятельности федеральных учреждений здравоохранения не позволяют корректно соотнести эти показатели друг с другом. Данные о затратах финансовых ресурсов, которые должно представлять каждое учреждение, относятся к всей деятельности учреждения и не дифференцируются по ее составляющим. Как было показано выше, бюджетные ассигнования составляют 58% от средств федеральных клиник, а остальное приходится на внебюджетные средства, в том числе доходы от предоставления платных услуг населению, то есть поступления от пациентов, полностью оплачивающих свое лечение.
Между тем до последнего времени ФК не представляли данных о том, сколько больных пролечено за бюджетные средства и сколько за счет внебюджетных источников.
Федеральные клиники оказывают как стационарную, так и амбулаторно-поликлиническую помощь. Все федеральные клиники имеют поликлинические отделения, в которых ведется прием больных.
Имеющиеся данные не позволяют отнести произведенные финансовые затраты на оказание стационарной и на предоставление амбулаторно-поликлинической помощи.
Проблема также состоит в том, что боьшинство федеральных клиник предоставляет стационарную помощь по нескольким медицинским специальностям (например, одновременно по специальностям: сердечно-сосудистая хирургия, урология, травматология, нейрохирургия - см. приложение), которые различаются по необходимым затратам ресурсов в расчете на одного пролеченного больного. Поэтому для корректных сопоставлений затрат бюджетных ресурсов и результатов необходимо разделить произведенные затраты не только между стационарной и амбулаторной помощью, но и между различными видами стационарной помощи.
Даже если допустить возможность, что разграничение финансовых затрат по разным видам оказываемой помощи будет корректно выполнено в ходе специального исследования или будет производиться работниками самих учреждений и войдет в показатели обязательной отчетности, то и в этом случае корректность сравнения разных учреждений друг с другом по простейшему показателю затрат финансовых ресурсов в расчете на пролеченного больного будет весьма уязвима для критики. Дело в том, что ФК применяют уникальные технологии.
Предоставление больным медицинской помощи, относящейся по статистике к одному и тому же виду, может осуществляться в федеральных клиниках с использованием разных медицинских технологий, требующих разных затрат ресурсов. Не говоря уже о том, что клиники могут специализироваться и специализируются на лечении разных заболеваний в рамках одного и того же вида медицинской помощи. Так что более высокий показатель затрат в расчете на одного больного, пролеченного в кардиологическом отделении одной федеральной клиники, по сравнению с аналогичным показателем для другой клиники сам по себе еще не является основанием для вывода о экономически менее эффективной работе первой клиники.
Для корректного сравнения затратной эффективности работы разных клиник или групп клиник друг с другом потребуется более детальный анализ различий в структуре пролеченных больных по конкретным видам заболеваний, и различий в применяемых медицинских технологиях. Очевидно, что решение такой задачи потребовало бы широкомасштабного исследования, включающего сбор данных непосредственно в самих федеральных клиниках.
Существующая система финансовой и статистической отчетности не приспособлена для проведения корректного сравнительного анализа затратной эффективности финансирования федеральных клиник, не говоря уже о применении более сложных методов экономических оценок: затраты-полезность (cost-utility), затраты-выгода (cost-benefit) (Drummond,1995).
Данные статистики позволяют судить лишь о степени загруженности мощностей федеральных клиник. Так, средняя занятость больничной койки в ФК составила в 1999 г. 271 день, в то время как в целом по стране этот показатель равнялся 307.
Это, по сути единственный в настоящее время количественный индикатор эффективности работы федеральных клиник. Как видим, он свидетельствует о том, что мощности ФК были загружены на 12 % меньше, чем в среднем по всей отрасли.
Для решения задач оценки эффективности использования финансовых ресурсов вообще и бюджетных ассигнований, в частности, существующая система отчетности и сбора данных о деятельности учреждений здравоохранении нуждается в серьезном преобразовании.
При существующем положении дел предметом анализа эффективности бюджетного финансирования федеральных учреждений здравоохранения может выступать лишь соответствие институциональных характеристик применяемых моделей финансирования и бюджетного процесса общим условиям эффективного использования бюджетных средств.
Механизм финансирования федеральных клиник
Действующая в настоящее время модель финансирования ФК предусматривает несколько каналов выделения им средств из федерального бюджета и внебюджетных средств, находящихся в распоряжении государственных организаций (внебюджетные средства Минздрава и средства ОМС). Бульшая часть бюджетных средств выделяется по статье 1701/430/301 Клиники. Эти ассигнования предоставляются на содержание учреждений.
Финансирование производится на основе сметного принципа: каждому учреждению утверждается смета расходов, производимых за счет выделяемых средств. Финансовые средства планируются и выделяются учреждениям по статьям экономической классификации бюджетных расходов.
Согласно установленному порядку, смета расходов должна рассчитываться исходя из показателей пропускной способности медицинского учреждения: количество больничных коек, расчетное число амбулаторно-поликлинических посещений врачей за смену. Эти показатели являются базовыми для определения отдельных видов затрат.
Так, в зависимости от коечной мощности стационара определяется общее количество требуемого медицинского персонала и соотношение должностей, различающихся по уровню оплаты труда. Полученные показатели умножаются на ставки заработной платы, устанавливаемые в соответствии с единой тарификационной сеткой оплаты труда работников организаций бюджетной сферы (ЕТС).
Необходимые затраты на медикаменты, приобретение мягкого инвентаря (постельное белье и пр.), питание больных рассчитываются как произведение количества больничных коек на нормативные показатели удельных затрат соответствующих видов в расчете на одну больничную койку.
Реальность несколько отличается от вышеуказанной схемы. Во-первых, нормативная база, используемая для проведения таких расчетов, в значительной степени унаследована от плановой системы здравоохранения с назначаемыми государством ценами.
Старые стоимостные нормативы нередко просто механически корректируются с помощью индексов-дефляторов, причем рассчитанных для экономики в целом.
Во-вторых, потребности в финансировании федеральных клиник, рассчитанные вышеуказанным способом даже на основе несовершенной нормативной базы, оказываются существенно выше тех финансовых ресурсов, которые выделяются Минздраву. В результате показатели потребности в финансировании отдельных статей расходов той или иной федеральной клиники, рассчитанные с использованием имеющихся нормативов, корректируются Минздравом в сторону уменьшения.
Принципы проведения такой корректировки и соответственно установления итоговых размеров бюджетного финансирования конкретных федеральных клиник четко не формулируются.
Учреждения должны истратить полученные средства строго по их целевому назначению (то есть в соответствии с утвержденными показателями расходов по отдельным статьям) и не имеют права самостоятельно перераспределять их между разными статьями расходов без разрешения Минздрава.
Параллельно с бюджетным финансированием содержания федеральных клиник существует дополнительный канал их финансирования целевое бюджетное финансирование высокотехнологичных видов помощи. Федеральные клиники получают средства из федерального бюджета по статье 1701/430/315 Целевые расходы на оказание дорогостоящих видов медицинской помощи гражданам Российской Федерации. Эти средства выделяются в виде доплаты за оказание дорогостоящих (высокотехнологичных) видов помощи.
Как уже отмечалось выше, эта форма бюджетного финансирования была введена с 1993 г. как средство решения задачи ослабления дефицита финансовых ресурсов деятельности ведущих федеральных учреждений здравоохранения и поддержания уровня и объема оказания высокотехнологической помощи. Была введена дополнительная строчка в бюджете, что всегда является гарантией дополнительных средств или способом демпфирования сокращения общего объема ассигнований. Величина средств, выделенных в бюджете 1993 г. на эти цели, отражала исключительно бюджетные возможности и не была подкреплена какими-то серьезными расчетами.
Эта величина стала, в свою очередь, базовой для определения размеров ассигнований по этой статье в последующие годы. Подчеркнем еще раз: средства, выделяемые федеральным клиникам на оказание высокотехнологических видов медицинской помощи, выступают как простая добавка к ассигнованиям на их содержание.
Определение размеров этой добавки происходит на основе исторически сложившегося уровня финансирования по данной статье расходов федерального бюджета.
Безусловно, эти средства помогли федеральным клиникам сохранять и развивать соответствующие мировым достижениям медицинские технологии на фоне высокого инфляционного давления (Большакова, 2001, с. 14). Но применяемый порядок выделения средств на оказание высокотехнологичных видов помощи обладает изьянами с точки зрения требований эффективного использования бюджетных ассигнований.
Финансирование высокотехнологичных видов помощи было введено в рамках механизма сметного финансирования. Выделение ассигнований на оказание высокотехнологических видов медицинской помощи вплоть до 2001 г. производилось без увязки с какими-либо показателями, характеризующими объемы оказываемой высокотехнологичной медицинской помощи.
Выделение средств производится с утверждением каждому учреждению сметы расходов, производимых за счет данных средств. Особенностью выделения средств на оказание (высокотехнологичных) видов помощи является то, что они предназначаются для осуществления лишь части видов расходов, предусмотренных экономической классификацией бюджетных расходов, а именно:
110100 - оплата труда
110200 - начисления на оплату труда
110320 - медицинские расходы (включая расходы на медикаменты,
перевязочные материалы)
240100 - приобретение оборудования и предметов длительного пользования.
Распределение вышеуказанных средств по статьям сметы не основывается на каких-либо четко сформулированных принципах. Отчетные данные о структуре бюджетных расходов федеральных учреждений, подведомственных Минздраву России, представлены в таблице 11.
Финансирование научной и образовательной деятельности федеральных учреждений, подведомственных Минздраву РФ и РАМН, осуществляется также на основе сметного принципа.
ТАБЛИЦА 11.
Структура бюджетных расходов системы федеральных учреждений Минздрава России в соответствии с экономической классификацией, 1999 г. (%)
| Клиники | Дорогост. виды мед. помощи | |
| Оплата труда | 20.3 | 17.1 |
| Начисления на оплату труда | 7.8 | 6.6 |
| Медицинские расходы | 10.1 | 55.6 |
| Продукты питания | 7.5 | - |
| Оплата коммунальных услуг | 7.7 | - |
| Прочие | 3.0 | 0.8 |
| Приобретение оборудования и предметов длительного пользования | 38.8 | 19.9 |
| Капитальный ремонт | 4.8 | - |
| Капитальное строительство | - | - |
| Всего | 100.0 | 100.0 |
Источник: Минфин России
Метод сметного финансирования удобен финансовым органам. Он дает возможность проконтролировать направления их использования и быть уверенным, что выделенные средства не направлены, к примеру, на оплату труда или приобретение дорогостоящего оборудования в ущерб другим необходимым видам расходов. Но сметное финансирование обладает серьезными изъянами с точки зрения обеспечения эффективного использования ресурсов. Главный его недостаток связан с тем, что выделение средств осуществляется без увязки с результатами работы их получателей.
Сметное финансирование не создает у учреждений стимулов к более рациональному использованию ресурсов и воспроизводит затратный тип хозяйствования.
Эти общие недостатки сметного финансирования с особой силой проявляются в ситуации, когда бюджетное финансирование клинической деятельности ФК производится по двум каналам, предметы финансирования которых четко не разграничены. Средства на оказание высокотехнологичных видов медицинской помощи выделяются в дополнение к средствам, выделяемым на финансирование содержания учреждения в целом.
Существующая модель бюджетного финансирования ФК является, по сути, моделью двойного финансирования их деятельности, которое осуществляется без увязки с результирующими показателями их работы.
Небольшую часть средств федеральных клиник (1,4 %) составляют ассигнования Минздрава, производимые за счет его внебюджетных средств. Это доходы, получаемые в качестве платы за выполнение функций лицензирования, сертифицирования, экспертизы и т.п.
Принципы распределения этих средств между подведомственными Минздраву учреждениями ясно не определены.
Сметное финансирование содержания ФК и оказания ими высокотехнологичной медицинской помощи, осуществляемой без увязки с результирующими показателями деятельности, имеет очень серьезный изъян в условиях, когда выделяемые совокупные бюджетные ассигнования недостаточны для возмещения затрат ФК, необходимых для оказания медицинской помощи в объемах, соответствующих мощности этих клиник. А именно такая ситуация имеет место в последнее десятилетие.
В 2000 г. бюджетное финансирование федеральных клиник составило 56% от их заявленной потребности, в том числе по разделу 17 здравоохранение на 58% (Вялков, с. 8).
Это открывает возможности для теневых экономических отношений между персоналом и пациентами по поводу возмещения недостающих финансовых средств на лечение. Клиники должны либо перекладывать часть расходов на пациентов, либо снижать эффективность использования имеющегося коечного фонда. На практике имеет место и то, и другое. Занятость койки в ФК, как уже говорилось ранее, меньше, чем в среднем по стране по всем стационарам.
Пациентов федеральных клиник вынуждают оплачивать приобретение лекарств и услуг медицинского персонала, взимают плату за лечение в целом.
Существующий механизм финансирования не обеспечивает прав граждан на бесплатное получение медицинской помощи. За счет имеющихся бюджетных средств можно обеспечить действительно бесплатное лечение для хотя бы части пациентов.
Вместо этого выделяемые ФК бюджетные средства фактически размазываются на всех пациентов, и с большинства из них требуют дополнительной оплаты.
Бюджетные средства покрывают немногим более половины расходов ФК. А выделяются они на финансирование деятельности ФК в целом.
Такая модель бюджетного финансирование противоречит принципам обеспечения эффективного использования бюджетных средств.
Отдельного внимания заслуживает механизм финансирования федеральных клиник за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС). Система общественного финансирования здравоохранения в нашей стране является бюджетно-страховой. При введении системы ОМС в начале 90-х годов исходным замыслом было следующее разделение предметов бюджетного и страхового финансирования: за счет средств ОМС обеспечивается финансирование основной части первичной медицинской помощи (медицинской помощи первого уровня) и вторичной медицинской помощи (медицинской помощи второго уровня)1. За счет бюджетных средств обеспечивается финансирование части первичной медицинской помощи (иммунизация населения, скорая медицинская помощь), некоторые специализированные виды медицинской помощи второго уровня (стационарное лечение больных туберкулезом, психическими заболеваниями и др.) и медицинская помощь третьего уровня.
Последняя как раз и оказывается в федеральных клиниках и крупных региональных клиниках и должна была бы финансироваться исключительно за счет бюджетных средств.
Реальная бюджетно-страховая система финансирования, сложившаяся к настоящему времени в нашей стране, существенно отличается от первоначального замысла, реализованного в законе о медицинском страховании. Средств, аккумулируемых в системе ОМС, недостаточно для оплаты всего объема первичной и вторичной медицинской помощи, установленного базовой программой ОМС. Это явилось результатом неполного введения ОМС и отсутствия закрепленных налоговых источников осуществления взносов на ОМС неработающего населения. В итоге первичная и вторичная медицинская помощь, включенная в программу ОМС, на практике финансируются из двух источников: средств ОМС и средств бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов.
Так, в 1999 г. поступления финансовых средств в систему ОМС равнялись всего лишь 45 % стоимости базовой программы ОМС.
Страховщикам системы ОМС (их функции выполняют филиалы территориальных фондов ОМС и страховые медицинские организации) разрешили с 1997 г. заключать договора с федеральными учреждениями здравоохранения на оказание медицинской помощи застрахованным и оплачивать эту медицинскую помощь в порядке, установленном для системы ОМС. Но заключать договора можно лишь со страховщиками, действующими в субъектах РФ, на территории которых расположены сами федеральные учреждения. Формально предметом таких договоров должно выступать оказание медицинской помощи, предусмотренной программой ОМС, то есть медицинской помощи второго уровня.
На практике отсутствует контроль за тем, какая именно медицинская помощь, второго или третьего уровня, оплачивается страховщиками.
Страховщики заключают договоры с федеральными клиниками на предоставление определенных объемов медицинской помощи для застрахованных ими лиц и осуществляют оплату оказанной помощи по тарифам, устанавливаемым в соответствии с принятым порядком оплаты медицинской помощи в системе ОМС субъекта Российской Федерации по месту нахождения федерального учреждения на общих основаниях2.
Так, например, в системе ОМС города Москвы оплата стационарной медицинской помощи осуществляется по тарифам за законченный случай лечения, дифференцированным по видам (нозологическим формам) заболеваний. Эти тарифы имеют две очень важные особенности.
Во-первых, согласно требованиям Федерального фонда обязательного медицинского страхования3, средства ОМС могут использоваться только для возмещения расходов медицинских организаций по четырем статьям:
- оплата труда;
- начисления на оплату труда;
- медицинские расходы (включая расходы на медикаменты, перевязочные материалы);
- продукты питания.
Установление такого правила связано с тем, что средства, аккумулируемые в системе ОМС, недостаточны для возмещения затрат, необходимых для оказания медицинской помощи в объемах, предусмотренных базовой программой ОМС. На практике остальные виды затрат государственных и муниципальных медицинских учреждений покрываются за счет средств бюджетов субъектов РФ и входящих в их состав муниципальных образований.
Соответственно значения устанавливаемых тарифов ОМС помощи отражают лишь часть затрат, необходимых для ее оказания.
Во-вторых, тарифы ОМС, используемые для оплаты лечения в федеральных клиниках, рассчитываются на основе статистической базы, сформированной на базе муниципальных многопрофильных стационаров. Между тем уровень затрат в федеральных клиниках объективно выше из-за более высокой квалификации, более сложного оборудования, необходимости включения в стоимость накладных расходов в НИИ и научных центрах.
Таким образом, тарифы, по которым страховщики оплачивают застрахованных, направляемых ими для лечения в федеральные клиники, не обеспечивают возмещения необходимых видов и объемов затрат по оказанию им медицинской помощи в этих клиниках. Следовательно, недостающие средства должны покрываться за счет других источников; а это бюджетные ассигнования и средства населения.
Почему федеральные клиники заключают договора со страховщиками на оказание медицинской помощи, оплата которой не покрывает реальных затрат? Потому, что они имеют возможность компенсировать недостающие расходы за счет бюджетных средств и за счет теневых платежей, взимаемых с направленных к ним пациентов.
