Шишкин С. В. - Анализ эффективности бюджетного финансирования федеральных учреждений здравоохранения
Программа социально-экономической политики Правительства Российской Федерации на долгосрочную перспективу (Правительство РФ, 2000) предусматривает реформирование системы финансирования здравоохранения. Важными компонентами намечаемых преобразований должны стать изменения в механизмах использования средств, выделяемых на цели здравоохранения из федерального бюджета.
Основная их часть расходуется на финансирование учреждений здравоохранения, находящихся в федеральной собственности.
Обеспечение этих учреждений материальными и кадровыми ресурсами, их клиническая деятельность, организация потоков пациентов явились предметом комплексного исследования, выполненного в НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко (Вялков и др., 2000).
Однако до сих пор исследователям были недоступны данные о структуре финансирования, доходов и расходов федеральных учреждений различных видов и различной ведомственной принадлежности. Механизм финансирования федеральных учреждений здравоохранения рассматривался в целом ряде исследований и публикаций (Большакова, 2001; Вялков, 2001; Кузнецов, 2001; Хальфин, 2001; Царегорордцев, 2001; Шейман, 1999; Шишкин, 2001; и др.).
Они содержат убедительную критику существующего сметного порядка бюджетного финансирования федеральных учреждений здравоохранения и обоснование необходимости перехода к финансированию, увязанному с результирующими показателями работы, и в частности к финансированию за пролеченных больных. Но эти работы недостаточно подкреплены количественным анализом формирования и использования финансовых средств федеральными учреждениями здравоохранения.
В последние два года Министерство здравоохранения Российской Федерации предприняло некоторые шаги, направленные на изменение существующего порядка финансирования. Эти нововведения еще не стали предметом научного анализа.
Сказанное выше определяет очевидную актуальность и научную значимость анализа эффективности финансирования федеральных учреждений здравоохранения.
Задачами предлагаемого исследования являются
- Анализ расходов федерального бюджета и иных источников финансирования федеральных учреждений здравоохранения различных видов и различной ведомственной принадлежности.
- Изучение возможностей количественного оценивания эффективности бюджетного финансирования федеральных учреждений здравоохранения.
- Институциональный анализ порядка бюджетного финансирования деятельности федеральных учреждений здравоохранения, действующего в последние два года, и результативности имевших место попыток его изменения.
- Разработка рекомендаций по повышению эффективности использования средств федерального бюджета для финансирования федеральных учреждений здравоохранения.
Методология исследования включает использование методов анализа статистических данных, методов экономической оценки экономической эффективности государственных расходов, методов экономико-правового анализа и анализа политических решений.
Источниками для исследования послужили отчеты, представляемые федеральными ведомствами в Министерство финансов России, и данные, представляемые Министерству здравоохранения России подведомственными ему учреждениями здравоохранения, нормативные документы в области документы, регулирующие финансирование деятельности федеральных учреждений здравоохранения, научные публикации в области экономики здравоохранения и др.
Работа подготовлена в рамках проекта, финансируемого Агентством США по международному развитию (USAID).
Характеристика существующей сети федеральных учреждений здравоохранения
В российской системе здравоохранения часть ее учреждений является федеральными учреждениями. Это учреждения, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья, имущество которых находится в федеральной собственности, а сами учреждения административно подчинены определенному федеральному ведомству.
Их деятельность финансируется из федерального бюджета.
К началу 2000 года общее количество учреждений здравоохранения федерального подчинения достигло 3556 (в среднегодовом исчислении) . К числу таких учреждений относятся 15% всех амбулаторных учреждений и 6% стационарных учреждений. В федеральных учреждениях здравоохранения занято 10% медицинских работников. Из общего объема медицинских услуг, оказанных в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, на долю федеральных учреждений приходится:
- около 9 % стационарных услуг, измеряемых количеством проведенных всеми больными койко-дней,
- около 6 % амбулаторно-поликлинических услуг, измеряемых количеством врачебных посещений.
Учреждения здравоохранения федерального подчинения можно разделить на две группы:
1) учреждения здравоохранения, административно подчиненные Министерству здравоохранения Российской Федерации (Минздрав) и Российской академии медицинских наук (РАМН); их финансирование осуществляется Минздравом РФ и в этом смысле их , в соответствии с Бюджетным кодексом, следует квалифицировать как подведомственные Минздраву РФ;
2) учреждения здравоохранения, подведомственные иным, помимо Минздрава и РАМН, федеральным министерствам и организациям. Эти учреждения призваны оказывать медицинскую помощь работникам соответствующих организаций и членам их семей.
Общее количество учреждений, подведомственных Минздраву, составило 2545 на начало 2000 г. в том числе:
- клиники 263
- поликлиники 63
- станции переливания крови 1
- санатории туберкулезные 15
- санатории для детей и подростков 35
- дезинфекционные станции 49
- центры санитарно-эпидемиологического надзора 2104
- централизованные бухгалтерии -8
- прочие учреждения здравоохранения 7
Количество других федеральных ведомств, имеющих собственные учреждения здравоохранения, составляет 17:
- Управление делами Президента, включая медицинский центр
- Министерство иностранных дел
- Министерство путей сообщения
- Минтопэнерго
- Министерство торговли
- Минтранспорта
- Министерства труда
- Министерство финансов
- Министерство экономики
- Госналогслужба
- Федеральная авиационная служба
- Российское авиационно-космическое агентство
- Федеральное управление медико-биологических и экстремальных проблем при Минздраве РФ
- Управление делами Российской академии наук
- Дальневосточное отделение Российской академии наук
- Сибирское отделение Российской академии наук
- Уральское отделение Российской академии наук
Самыми крупными владельцами ведомственных учреждений здравоохранения являются:
- Министерство путей сообщения - 782 учреждения здравоохранения;
- Управление делами Президента, включая медицинский центр - 56 учреждений;
- Российская академия наук (включая медицинский центр УД РАН, Сибирское, Уральское и Дальневосточное отделения РАН) - 36 учреждений здравоохранения.
Ядро учреждений здравоохранения первой группы составляют специализированные клиники, находящиеся в административном подчинении Минздрава и РАМН, и клиники научно-исследовательских институтов и высших медицинских учебных заведений. В дальнейшем изложении мы будем называть эти учреждения федеральными клиниками Минздрава и РАМН или просто федеральными клиниками (ФК). Они имеют своим предназначением оказание специализированной медицинской помощи, основанной на применении новых медицинских технологий.
К оказываемой ими медицинской помощи применяют понятие высокотехнологичной медицинской помощи.
Финансирование именно этой совокупности учреждений является предметом настоящего исследования.
В 2000 г. насчитывалось 263 федеральных клиник Минздрава и РАМН, в которых имелось 61,5 тысяч коек, что составляет 3,9 % коечного фонда страны. По данным за 1999 г., в этих клиниках было пролечено 2,8 % от общего числа госпитализированных в стационарных медицинских учреждениях (Таблица.
1). ФК оказали около 1,2 % общего объема амбулаторно-поликлинических услуг, измеряемого количеством врачебных посещений, и 3,5 % общего объема стационарных услуг, измеряемого количеством проведенных всеми больными койко-дней.
ТАБЛИЦА 1.
Показатели деятельности стационарных учреждений здравоохранения
| 1998 | 1999 | 2000 | |
| Число коек, тыс. | |||
| РФ всего* | 1618,7 | 1575,1 | 1570,7 |
| Федеральные клиники** | 61,5 | 61,2 | 61,5 |
| Число пролеченных больных | |||
| РФ всего* | 30216,2 | 30441,3 | 31742,4 |
| Федеральные клиники** | 807,0 | 853,7 | 904,0 |
| Средняя занятость койки в году, дней | |||
| РФ всего* | 306 | 307 | 313 |
| Федеральные клиники** | 263 | 272 | 280 |
*Данные отраслевой статистической отчетности Минздрава РФ (форма 47).
** Данные по федеральным учреждениям здравоохранения, подведомственным Минздраву РФ.
Источник: Минздрав РФ
Финансирование федеральных учреждений здравоохранения
3.1. Расходы федерального бюджета на здравоохранение
Расходы на здравоохранение в функциональной классификации расходов федерального бюджета отражаются в разделе 1700 - Здравоохранение и физическая культура. По данным 2000 г., расходы федерального бюджета на здравоохранение и физическую культуру составили 16880 млн. руб., или 0,2 % ВВП.
На долю федерального бюджета в 2000 г пришлось 8,3 % расходов государства на здравоохранение и физическую культуру, которые складываются из ассигнований из бюджетов всех уровней и взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения (таблицы 2 и 3).
В нашем анализе мы будем опираться главным образом на данные за 1999 год, так как подробные данные о расходах на здравоохранение из федерального бюджета в 2000 г. не были доступны вплоть до конца первого квартала 2001 г.
Расходы федерального бюджета на здравоохранение и физическую культуру составили в 1999 г. 10141 млн. руб., или 0,2 % ВВП, в том числе расходы на здравоохранение 9765 млн. руб., расходы на физическую культуру 376 млн. руб.. Структура расходов федерального бюджета на здравоохранение по бюджетополучателям представлена в таблице 4. Основным получателем этих средств является Министерство здравоохранения России (далее - Минздрав). В его распоряжение поступает 80 % ассигнований из федерального бюджета на здравоохранение. Минздрав получает средства из федерального бюджета также и по другим разделам функциональной классификации (табл.
5), в частности по разделам: 1400 образование; 0602 - разработка перспективных технологий и приоритетных направлений научно-технического прогресса. Средства, выделяемые по двум указанным разделам, направляются на финансирование соответственно образовательной и научной деятельности федеральных учреждений здравоохранения. ТАБЛИЦА 2. Государственное финансирование здравоохранения, 1998-2000 гг., млрд. руб.
| 1998 | 1999 | 2000 | |
| Федеральный бюджет* | 5,7 | 10,1 | 16,9 |
| Бюджеты субъектов РФ* | 58,7 | 92,9 | 135,6 |
| Взносы работодателей на ОМС | 20,0 | 33,1 | 52,0 |
| Всего | 84,4 | 136,1 | 204,5 |
* расходы на здравоохранение и физическую культуру
Источник: Социальное положение и уровень жизни населения России. Статистический сборник.
М.: Госкомстат России, 2000, с. 187; Госкомстат России. Сведения о поступлении и расходовании средств государственных внебюджетных и целевых бюджетных фондов за январь-декабрь 1999 года. М., 2000, сс.
14-16; Главное управление федерального казначейства. Отчет об исполнении бюджетов в Российской Федерации на 1 января 2000 года, с. 3; Главное управление федерального казначейства.
Отчет об исполнении бюджетов в Российской Федерации на 1 января 2001 года, с. 3; данные Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
ТАБЛИЦА 3.
Государственное финансирование здравоохранения, 1998-2000 гг., % ВВП
| 1998 | 1999 | 2000 | |
| Федеральный бюджет* | 0,2 | 0,2 | 0,2 |
| Бюджеты субъектов РФ* | 2,2 | 2,0 | 2,0 |
| Взносы работодателей на ОМС | 0,7 | 0,7 | 0,7 |
| Всего | 3,1 | 3,0 | 2,9 |
* расходы на здравоохранение и физическую культуру
Источник: Социальное положение и уровень жизни населения России. Статистический сборник. М.: Госкомстат России, 1999, с. 194; Социальное положение и уровень жизни населения России.
Статистический сборник. М.: Госкомстат России, 2000, с. 187; Госкомстат России.
Сведения о поступлении и расходовании средств государственных внебюджетных и целевых бюджетных фондов за январь-декабрь 1999 года. М., 2000, сс. 14-16; Главное управление федерального казначейства. Отчет об исполнении бюджетов в Российской Федерации на 1 января 2000 года, с. 3; Главное управление федерального казначейства.
Отчет об исполнении бюджетов в Российской Федерации на 1 января 2001 года, с. 3; данные Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
За счет бюджетных ассигнований, выделяемых Минздраву по разделу 1700 - Здравоохранение и физическая культура функциональной классификации бюджетных расходов, производится финансирование деятельности федеральных клиник, других учреждений здравоохранения (в том числе учреждений санэпиднадзора), а также целевых программ. Структура распределения ассигнований по этим направлениям представлена в таблице 6.
ТАБЛИЦА 4.
Расходы федерального бюджета на здравоохранение*, 1999 г.
| Бюджетополучатели | Тыс. руб. | % |
| Минздрав | 7772475,0 | 79,59 |
| УД Президента | 532799,0 | 5,46 |
| Министерство иностранных дел | 5077,2 | 0,05 |
| Министерство путей сообщения | 839232,8 | 8,59 |
| Минтопэнерго | 1847,0 | 0,02 |
| Минторг | 1161,0 | 0,01 |
| Минтранспорта | 3427,5 | 0,04 |
| Минтруд | 69324,9 | 0,71 |
| Министерство финансов | 1625,1 | 0,02 |
| Минэкономики | 7340,0 | 0,08 |
| Госналогслужба | 904,0 | 0,01 |
| Рос. Авиационное космическое агентство | 253,8 | 0,00 |
| Медбиоэкстрем | 416154,5 | 4,26 |
| Федеральная авиационная служба | 17885,7 | 0,18 |
| Российская академия наук | 62466,0 | 0,64 |
| Отделения Российской академии наук | 33300,1 | 0,34 |
| Всего | 9765273,6 | 100 |
* Расходы по разделам 1701 здравоохранение и 1702 санитарно-эпидемиологический надзор
Источник: Минфин России
ТАБЛИЦА 5.
Финансирование Министерства здравоохранения России из федерального бюджета, 1999 г.
| Направления финансирования | Тыс. руб. | % |
| Финансирование из федерального бюджета, всего | 9280120 | 100 |
| в том числе | ||
| Раздел 1700 здравоохранение и физическая культура | 7772475 | 83,8 |
| Раздел 1400 Образование | 1181532 | 12,7 |
| Раздел 0602 Разработка перспективных технологий и приоритетных направлений научно-технического прогресса | 208107 | 2,2 |
| Раздел 0707 Капитальные расходы | 67100 | 0,7 |
| Другие разделы (2300, 3001, 1301) | 50906 | 0,5 |
Источник: Минфин России
ТАБЛИЦА 6.
Финансирование Министерства здравоохранения России по разделу 1700 здравоохранение и физическая культура, 1999 г.
| Направления финансирования | Тыс. руб. | % |
| Раздел 1700 здравоохранение и физическая культура | 7772475 | 100 |
| Раздел 1701 здравоохранение | 6464930 | 83,2 |
| в том числе | ||
| Клиники | 2879018 | 37,0 |
| Дорогостоящие виды мед.помощи | 1169389 | 15,0 |
| Поликлиники | 90756 | 1,2 |
| Станции переливания крови | 7124 | 0,1 |
| Санатории туберкулезные | 102964 | 1,3 |
| Санатории для детей и подростков | 236228 | 3,0 |
| Прочие учреждения и мероприятия | 42232 | 0,5 |
| Федеральные целевые программы | 1937219 | 24,9 |
| Раздел 1702 санитарно-эпидемиологический надзор | 1307545 | 16,8 |
| Клиники | 24423 | 0,3 |
| Поликлиники | 4873 | 0,1 |
| Дезинфекционные станции | 22436 | 0,3 |
| Прочие учреждения и мероприятия | 4580 | 0,1 |
| Центры санэпиднадзора | 1200095 | 15,4 |
| Мероприятия по борьбе с эпидемиями (312) | 16779 | 0,2 |
| Федеральные целевые программы | 34359 | 0,4 |
Источник: Минфин России
3.2. Бюджетные и внебюджетные источники финансирования федеральных учреждений здравоохранения
Ассигнования из федерального бюджета являются основным, но не единственным источником финансирования деятельности федеральных учреждений здравоохранения. Они получают также средства из системы обязательного медицинского страхования (ОМС) и из других внебюджетных источников (доходы от реализации платных медицинских услуг, путевок на лечение в санаторно-курортных учреждениях, платного обучения, платы за проведение обязательных профессиональных осмотров и др.).
В таблице 7 представлены данные о соотношении бюджетных ассигнований и иных источников финансирования систем учреждений здравоохранения, имеющих разную ведомственную подчиненность. Бюджетные ассигнования на здравоохранение составили лишь 43 % от суммы совокупных поступлений в федеральные учреждения здравоохранения. Доля внебюджетнных источников средств сильно колеблется для разных ведомственных систем учреждений здравоохранения: от 35 % (отделения Российской академии наук) 98 % (Российское Авиационное космическое агентство).
Для федеральных учреждений Минздрава России этот показатель составляет 39,2%, в том числе на поступления средств ОМС приходится 2,8 % (Таблица 8).
ТАБЛИЦА 7.
Источники финансирования ведомственных систем здравоохранения, 1999 г.
| Бюджетополучатели | Расходы федерального бюджета по разделу 1700, тыс.руб. |
Внебюджетные источники финанси-рования, Тыс.руб. |
Доля внебюджетных источников в общей сумме финансиро-вания, % |
| Минздрав | 7772475,0 | 5138780,0 | 39,8 |
| УД Президента | 532799,0 | 1801627,0 | 77,2 |
| Министерство иностранных дел | 5077,2 | 60884,0 | 92,3 |
| Министерство путей сообщения | 839232,8 | 4666268,0 | 84,8 |
| Минтопэнерго | 1847,0 | 4494,0 | 70,9 |
| Минторг | 1161,0 | 21201,0 | 94,8 |
| Минтруд | 69324,9 | 116435,0 | 62,7 |
| Министерство финансов | 1625,1 | 15757,0 | 90,7 |
| Минэкономики | 7340,0 | 106114,0 | 93,5 |
| Госналогслужба | 904,0 | 19801,0 | 95,6 |
| Рос. Авиационное космическое агентство | 253,8 | 11079,0 | 97,8 |
| Медбиоэкстрем | 416154,5 | 964446,0 | 69,8 |
| Федеральная авиационная служба | 17885,7 | 29790 | 62,5 |
| Российская академия наук | 62466,0 | 78411,0 | 55,7 |
| Отделения Российской академии наук | 33300,1 | 55730,0 | 62,6 |
| Всего | 9761846,1 | 12986025,0 | 57,1 |
Источник: Минфин России
ТАБЛИЦА 8.
Структура финансирования системы учреждений здравоохранения, подведомственных Минздраву России, 1999 г.
| Расходы федерального бюджета по разделу 1700 | Средства ОМС | Прочие внебюджетные источники финансирования | |
| Объемы финансирования, тыс. руб. | 7772475,0 | 361200,0 | 4777580,0 |
| Доля в общем объеме финансирования, % | 60,2 | 2,8 | 37,0 |
Источник: Минфин России.
Финансирование федеральных клиник
Финансирование деятельности федеральных клиник является главным направлением использования средств, выделяемых Минздраву. Бюджетные расходы на содержание ФК достигли 37% ассигнований Минздраву по разделу 1700. В составе расходов Минздрава присутствует такой раздел, как Оказание дорогостоящих видов медицинской помощи.
Его доля составляет 15%. Получателями этих средств также являются федеральные клиники.
В итоге совокупное финансирование деятельности ФК из федерального бюджета составило 52 % от общего объема ассигнований Минздраву по разделу 1700.
Особенностью финансирования федеральных научно-исследовательских медицинских институтов и федеральных медицинских образовательных учреждений, имеющих свою клиническую базу, является множественность каналов получения финансовых средств. Источниками финансовых поступлений служат:
- Средства федерального бюджета:
- По разделу 1700, Здравоохранение и физическая культура, подразделу 01 Здравоохранение, целевой статье 430 Ведомственные расходы на здравоохранение:
- виду расходов 301 Клиники
- виду расходов 315 Целевые расходы на оказание дорогостоящих видов медицинской помощи гражданам Российской Федерации
- виду расходов 397 Прочие расходы на федеральные целевые программы
- По разделу 0600 Фундаментальные исследования и содействие научно-техническому прогрессу
- По разделу 1400 Образование
- По разделу 0707 Строительство и архитектура, вид расходов 198 Государственные капитальные расходы на безвозвратной основе
- Внебюджетные средства Минздрава России
- Средства ОМС
- Доходы от оказания платных медицинских услуг населению
- Прочие внебюджетные средства
При рассмотрении структуры источников финансирования федеральных клиник прежде всего обращает на себя внимание наличие двух каналов финансирования из федерального бюджета их основной деятельности. Финансирование по разделу 1700, Здравоохранение и физическая культура, подразделу 01 Здравоохранение, целевой статье 430 Ведомственные расходы на здравоохранение, виду расходов 301 Клиники производится как финансирование содержания клиник федеральных научно-исследовательских медицинских институтов и федеральных медицинских образовательных учреждений.
Средства выделяются в целом на содержание соответствующих клиник.
Специфичным каналом бюджетного финансирования является Финансирование по разделу 1700, Здравоохранение и физическая культура, подразделу 01 Здравоохранение, целевой статье 430 Ведомственные расходы на здравоохранение, виду расходов 315 Целевые расходы на оказание дорогостоящих видов медицинской помощи гражданам Российской Федерации. Для понимания смысла этого вида расходов нужно обратиться к истории его выделения в составе функциональной классификации бюджетных расходов.
В год начала либеральной экономической реформы, сопровождавшейся резким сокращением доходов федерального бюджета и соответственно сокращением социальных расходов, лидеры медицинского сообщества сумели добиться принятия Указа Президента РФ О мерах по развитию здравоохранения в Российской Федерации N 1137 от 26 сентября 1992 г. В числе предусмотренных указом мер было поручение Правительству Российской Федерации предусматривать в федеральном бюджете целевое финансирование дорогостоящих видов медицинской помощи по списку заболеваний, ежегодно утверждаемому Министерством здравоохранения Российской Федерации. В последующие годы Минздрав регулярно утверждал Перечень высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи, подлежащих финансированию из федерального бюджета, и соответствующий ему Перечень научно-исследовательских институтов и центров Минздрава России и РАМН, образовательных и лечебно-профилактических учреждений Минздрава России, выполняющих высокотехнологичные виды медицинской помощи, финансируемые из федерального бюджета.
Первоначально в этом перечне было 68 федеральных клиник, к 1999 г. он был сокращен до 63, а в 2000 г. расширен до 67 учреждений (см. приложение).
Каждая из указанных федеральных клиник получает бюджетные средства, предусмотренные на финансирование их медицинской деятельности, одновременно по двум каналам: 1) на содержание клиники (по разделу 1701/430/301 функциональной классификации бюджетных расходов) и 2) на оказание дорогостоящих видов медицинской помощи (по разделу 1701/430/315 функциональной классификации бюджетных расходов). Соотношение бюджетных ассигнований, выделенных в 1999 г. указанным 63 федеральным клиникам по двум вышеназванным разделам, равнялось 59 : 41.
Всего на долю этих ведущих клиник пришлось 36,8 % бюджетных средств, выделенных Минздраву РФ по разделу 1700.
В рамках целевых программ, финансируемых из федерального бюджета (по разделу 1701/430/397 функциональной классификации бюджетных расходов Минздравом производится закупка медицинского оборудования и медикаментов, часть из которых достается федеральным клиникам.
