КАЧЕСТВО РЕАЛИЗАЦИИ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ
Развитие ангиоретинопатии во всех наблюдениях происходило на фоне анемии (А614), гестоза 2-й половины беременности (А613), хронической внутриутроб ой гипоксии плода (А616) и проявлялось синхронно с появле и-ем всего набора этих осложнений. У 61,5 % обследова ых зарегистрирован также гестационный пиелонефрит (А615), и в одном случае добавился еще токсикоз 1-й половины бере е -ности.
Итак, проявление ангиопатии 2-й степени на 35- этапах (1019 недель) беременности предвещает развитие а последующих этапах по крайней мере гестоза 2-й половины беременности и хронической внутриутробной гипоксии плода а фоне анемии. Очень высока вероятность развития ангиорети о-патии.
Регистрация ангиоретинопатии свидетельствует о тяжелых глубинных нарушениях биоэнергетического го еостата же -ского организма.
Для анализа взаимосвязей офтальмологических показателей с другими показателями матрицы наблюдений были сформированы пять новых показателей: Y1max содержащий для каждого показателя максимальное значение поля зре ия (Y1) из зарегистрированных на всех 12 этапах течения бере е ости и родов; Y2max максимальное значение среди всех 12 з аче-ний ВГД для каждого наблюдения; Y3max макси аль ое з а-чение среди всех 12 величин ПГД; Y4max макси аль ое ( и-нимальное, так как в 1-м случае ( 20) острота зре ия во время беременности увеличивалась) значение среди всех з а-чений остроты зрения для каждого случая; Y5max акси аль-
ое з аче ие среди всех 12 з аче ий рефракции глаза для каждой же щи ы.
Если Y 1max для конкретного наблюдения рав о еди и е, это означает, что в течение всей беременности и родов поле зрения находилось в норме. Если Y3max = 4 для ко крет ого наблюдения, это означает, что у обследуемой в процессе беременности наблюдалась ангиоретинопатия.
Поэто у Y3max = 4 для всех 13 наблюдений с ангиоретинопатией.
В таблице 5 Патология глазного дна и поле зре ия как индикаторыі осложнения течения беременности приведе ы омера всех наблюдений из группы, в которой патология глаз ого дна осталась на 30-й день после родов. Эта таблица содержит колонки для тех значений патологии глазного дна, которые огут быть предложены в качестве индикаторов осложнений тече ия беременности: Появление ангиопатии на 23- этапе беременности, Появление ангиопатии 2-м степени на 35- этапах беременности, Появление ангиоретинопатии.
В послед их 4 колонках таблицы показано, какие осложнения тече ия беременности проявились в каждом из этих случаев. В таблице и е-ется колонка Поле зрения изменялось в течение бере е ости, в которой отмечены все 20 % обследованных же щи . Если в ячейке таблицы стоит звездочка, это значит, что для аблю-дения, номер которого стоит в строке ячейки, от ечался факт, обозначенный в заголовке колонки ячейки.
Ввиду того, что группа обследованных женщин с откло е-нием показателя поле зрения от нормы полностью вошла в таблицу, следует предположить, что отклонение поля зре ия от нормы можно рассматривать в качестве индикатора того, что организм матери не восстановится полностью на 30-й де ь после родов.
Эта группа наблюдений (Y1max 1) включает в себя все случаи ангиоретинопатии, все случаи появления ангиопатии 2-й степени на 35-м этапах беременности и все случаи проявления патологии глазного дна на 23-м этапе бере е ости. Отклонение от нормы показателя поле зрения наблюдалось а фоне: анемии (А614) у 100 % обследованных, гестоза 2-й половины беременности (А613) у 100 % наблюдае ых же -щин, хронической внутриутробной гипоксии плода (А616) в 100 % наблюдений, гестационного пиелонефрита (А615) у 65 % же щи и токсикоза 1-й полови ы бере е ости (А612) у 25 % обследова ых бере е ых (все эти случаи а фо е гестационного пиелонефрита) (табл.
6).
Сетчатая оболочка глазного дна не пришла в нор у (Y3_12 1) в 24 % наблюдений. В эту группу попали все наблюдения, в которых значение показателя поле зрения отклонялось от ор-мы (Y1max1).
Кроме того, добавились еще 4 наблюде ия, у которых зарегистрированы анемия (А614), гестационный пиелонефрит (А615), хроническая внутриутробная гипоксия плода (А616), в одном наблюдении только А614, А616; еще в одном наблюдении гестоз 2-й половины беременности (А613), анемия (А614), гестационный пиелонефрит (А615).
Сохранившаяся патология сосудов глазного дна а 30-й день после родов является свидетельством глубокой дискоорди-нации в организме матери, который не возвращается к исходному состоянию нормы. Следовательно, офталь ологически проявляется дестабилизация биоэнергетического и адаптацио -ного гомеостатов в организме.
Таким образом, можно говорить о спектре экологически адекватных офтальмологических индикаторов тяжести поражения материнского организма в процессе беременности и родов: (Y3_12 1) (Y1max 1) (Y3 = 3 на 34- этапе) (Y3max = 4) (Y3 1 на 23-м этапе) или (патология глаз ого дна на 30-й день после родов) (отклонение поля зре ия от нормы в течение беременности) (появление ангиопатии 2-й степени на 35-м этапе беременности) (ангиоретинопатия) (проявление патологии глазного дна на 23-м этапе бере е -ности).
Ввиду того, что последующая характеристика в этой цепочке полностью включается в предыдущую, то послед яя характеризует более тяжелую форму поражения организ а атери.
Внутриглазное давление на 30-й день после родов (Y2_12 не равно единице) отличается от нормы у 37 % обследова -ных, но только у 13 % женщин одновременно наблюдалась патология глазного дна. Можно предположить, что показатель ВГД информирует о каких-то других отклонениях биоэнергетического гомеостата по сравнению с патологией сосудов глаз ого дна. Вероятно, это более тонкая характеристика, в которой следует учитывать исходное значение ВГД, степень его откло е-
ия от исход ого в тече ие бере е ости, офталь ологичес-кий а а ез.
Расс отрение офталь ологических показателей в ди а и-ке беременности и родов показало, что на 30-й день после родов патология глазного дна оставалась в 24 % случаев, в утри-глазное давление не пришло в исходное состояние в 37 % случаев, при этом только в 13 случаях наблюдалась и патология глазного дна. Таким образом, отклонение показателей ВГД и ПГД от нормы охватило 48 % обследованных женщи . Кро е того, у 18 % женщин с отклонением от медицинской ор ы остроты зрения и рефракции глаза в эту группу попала только половина.
Итак, в исследованной нами группе женщи а 30-й день после родов офтальмологические характеристики е восстановились до исходного состояния у 57 % матерей. Откло е-ние от нормы всех рассматриваемых офталь ологических показателей одновременно наблюдалось только в тяжелых случаях осложнений течения беременности и родов.
В более легких случаях отклонялись не все показатели и не одни и те же у раз ых беременных.
Исследованием установлена высокая клиническая и фор-мативность простых параметров зрительного анализатора, которые следует рассматривать как прогностические индикаторы осложнений течения беременности и родов.
4. КАЧЕСТВО РЕАЛИЗАЦИИ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ
Рассмотрим показатели нашей матрицы наблюде ий, характеризующие качество реализации репродуктивной фу кции: для ребенка это оценка новорожденного по шкале Апгар (код показателя А91); для матери преждевременные роды (А63), осложнения в родах (А7), осложнения после родов (А8), осложнения течения беременности (А612, А613, А614, А615, А616), нарушения менструальной функции (А521).
Рождение ребенка основная цель реализации репродуктивной функции человека как биологического вида. Поэто у следует ожидать, что оценка новорожденного по шкале Апгар должна быть устойчивой к колебаниям значений других показателей.
В таблице 7 показана сопряженность оценок новорожде -ных по шкале Апгар (А63) с возрастом матери (А1).
Мож о утверждать, что для да ого объе а выборки е вид о пря ой зависи ости распределе ия высших оце ок по Апгар (8 баллов) среди возрастных групп, хотя за етно различие между группами 1820 лет и 2529 лет, но по срав е ию с последней лучшие показатели оказались у группы 3034 года.
Проведенный анализ таблиц сопряженности оце ок по шкале Апгар с осложнениями реализации репродуктивной фу -кции организмом матери нарушением менструальной фу к-ции в анамнезе (А521), осложнениями течения бере е ости (А612, А613, А614, А615, А616), осложнениями в родах (А7) показал, что оценка новорожденного по шкале Апгар никак е связана с наличием или отсутствием нарушения енструаль-ной функции в анамнезе матери.
При токсикозе 1-й половины беременности (А612) и хронической внутриутробной гипоксии плода (А616) проце т оценок в 8 баллов (по отношению к группе беременных с да ы осложнением) оказался выше, чем в остальной части обследуемых (у которых не было данного осложнения), а также выше среднего показателя по всем обследуемым. Можно предположить, что, по крайней мере, в некоторых случаях эти ослож е-ния вызваны перенапряжением организма матери с целью более качественной реализации репродуктивной функции, а е только воздействиями внешних факторов.
В группе же щи , перенесших гестоз 2-й половины беременности (А613), процент оценок в 8 баллов оказался заметно ниже среднего по всей группе обследуемых.
Процент оценок в 8 баллов для группы женщин, перенесших гестационный пиелонефрит (А615) и/или анемию в процессе беременности (А614), совпадает со сред и процентом по всей группе обследуемых.
Процент оценок в 8 баллов по шкале Апгар для всей группы беременных с осложнениями в родах (А7) только е ого отличается от среднего по всей группе. То же можно от етить при раннем излитии околоплодных вод (А711) и длитель о безводном периоде (А7112).
Заметно влияние на качество ово-рожденного (по шкале Апгар) первичной слабости родовых сил (А712) и угрожающей внутриутробной гипоксии плода (А7113).
И терес о распределе проце т оце ок в 8 баллов по от-оше ию к акси аль ой степе и патологии глаз ого д а (Y3max).
Процент оценок в 8 баллов после весьма тяжелого состояния беременной, выраженного в патологии сетчатой оболочки глазного дна ангиоретинопатией, равный 61,5 %, за ет о выше среднего по группе (53,0 %). Оценки в 810 баллов по шкале Апгар характеризуют здорового новорожденного, в то вре я как 7 баллов рассматривается уже как состояние легкой асфикции.
Следовательно, материнский организм обеспечил рожде ие здорового ребенка за счет значительного перенапряже ия или даже срыва адаптации.
Рассмотрим влияние возраста матери (А1) на аруше ие менструальной функции (А521) и осложнения в родах (А7).
Если возраст матери в рассматриваемом диапазо е (1534 года) почти не влияет на оценку новорожденного ребе ка по шкале Апгар, то увеличение частоты нарушений е струаль-ной функции у матери (А521) и осложнений в родах (А7) заметно. Одновременно высока степень нарушений реализа ии репродуктивной функции у рожениц в возрасте 1517 лет.
Вероятно, в регионе наблюдения этот возраст недостаточе для окончательного формирования женского организ а или же да -ная популяция женщин оказалась наиболее поражен ой повреждающими экологическими факторами. Следует, од ако, от е-тить, что число таких наблюдений очень мало (всего 4 аблюде-ния).
На осложнения в родах (А7) существенно влияли осложнения течения беременности в анамнезе (А5310) и ослож е ия предыдущих родов (А512). Гестоз 2-й половины бере е ости (А613) в 71,4% случаев вызвал вторичную слабость родовых сил (А713).
В 87,5 % случаев угрожающей внутриутроб ой гипоксии плода (А7113) предшествовало нарушение есяч ых в анамнезе (А523), при этом нарушения месячных наблюдались в 57 наблюдениях из 100 во всей группе обследуе ых.
То есть угрожающая внутриутробная гипоксия плода наблюдалась в каждом втором случае среди рожениц из группы с нарушением месячных.
Преждевре е ые роды (А63) от ече ы в 10 аблюде иях, все о и прошли с ослож е ие родов (А7). Только в 40,0 % оценка по Апгар равна 8 балла , а в остальных 60,0 % 7 баллам.
В 90,0 % случаев преждевременных родов в ана незе у ате-ри наблюдалось нарушение менструальной функции (А521).
Кроме того, в 90,0 % преждевременно рождались мальчики.
Способность женщины к адаптации в изменившихся в е-шних условиях оказывает заметное влияние на реализацию репродуктивной функции. Рассмотрим сопряженность ответов обследуемых беременных на вопрос Быстро ли Вы привыкаете к изменению каких-либо привычных условий? (Е20) с их осложнениями в реализации репродуктивной функции.
В качестве ответов предлагалось выбрать один из вариантов: легко, плохо, с трудом.
По нашим данным, у рожениц, легко привыкающих к изменению каких-либо привычных условий, процент нор аль о родившихся детей (8 баллов по шкале Апгар) за етно выше среднего по всей группе обследуемых.
Нарушения менструальной функции в ана незе почти в 1,5 раза реже отмечались у женщин, легко адаптирующихся к изменению привычных условий.
Способность женщины к быстрой адаптации в из е ив-шихся внешних условиях обеспечивает ей более высокую устойчивость к генитальной патологии.
Осложнения течения беременности в анамнезе (А5310) у женщин с быстрой адаптацией к изменившимся привыч ы условиям случались значительно реже, чем у остальных. В то же время осложнения текущей беременности происходили почти равномерно по всей группе обследуемых, независи о от способности к адаптации.
Токсикоз 1-й половины бере е ости (А612) в группе легко адаптирующихся к изменению привычных условий отмечен в 22,7 %, в среднем по всей группе в 17,0 %; гестоз 2-й половины беременности (А613) в группе с быстрой адаптацией встретился в 40,9 %, а в средне по всей группе в 39 % случаев; гестационный пиелонефрит (А615) в группе с быстрой адаптацией обнаружен в 40,9 % случаев, в среднем по всей группе в 43,0 %; хроническая внутриутробная гипоксия плода (А616) в группе с быстрой адаптацией диагностирована в 36,4 %, в среднем по всем обследуе ы в 32%.
А е ия бере е ых (А614) была почти у всех обследова -ых же щи (97,0 % случаев), поэто у расе атривае ые а и проценты осложнений практически совпадают. Вероят ее всего, что показатель А5310 включает не только прослеже ые осложнения течения текущей беременности (А612, А613, А614, А615, А616), но и другие, не учтенные нами ослож е ия, или же внешние социальные условия изменились настолько, что ресурсы женского организма оказываются уже недостаточ ы и для обеспечения более комфортного протекания бере е ости по сравнению с остальными (соответственно показателю А5310).
Из 17 % случаев осложнения течения предыдущих родов (А5312), зафиксированных во всей группе обследова ых же -щин, среди рожениц с быстрой адаптацией к из е е ию привычных условий (22 человека) не было ни одной обследова -ной. Заметны различия и в частоте осложнений текущих родов среди рожениц с различной способностью к адаптации. Среди женщин, легко привыкающих к изменению привыч ых условий, осложнения в родах отмечены в 27,3 %, среди же щи , привыкающих с трудом, в 75,0 %, среди женщи , плохо привыкающих к изменению привычных условий, в 91,3 %.
Роженицам, плохо привыкающим к изменению привычных условий, необходима психологическая поддержка перед родами и в родах.
Как следствие, осложнения после родов среди роже и , плохо привыкающих к изменению привычных условий, от е-чаются в 4 раза чаще, чем у рожениц с легки привыка ие .
Преждевременные роды отмечены в 10,0 %, при это только одна роженица из этих 10 легко переносит из е е ие привычных условий, а 70,0 % плохо переносят такие из е е ия.
Весьма заметно влияние на преждевременные роды со и-ально-экологических факторов. Так, в 50,0 % преждевре е ые роды произошли у женщин, работавших ночны и дежур ы и, а доля ночных дежурных во всей группе составляет 12,0 % .
В 90,0 % женщины, у которых произошли преждевре е -ные роды, недовольны качеством воздуха, тогда как сред ий процент недовольных среди остальных составляет 73,3 %. При этом на 80,0 % родивших преждевременно отрицатель о действует загрязнение воздуха, в остальной группе таких 62,2 %. Качеством питьевой воды недовольны 70,0 % родивших преж-девре е о, а среди осталь ых роже иц едоволь ых лишь 28,9%.
Существенна связь ежду нервно-психически напряжением в жизни женщины и качеством реализации репродуктивной функции.
Заметно воздействие нервно-психического напряже ия а осложнения в родах. Так, из группы женщин, у которых роды прошли без осложнений, 67,9 % не испытывают нервно-психического напряжения, а остальные 32,1 % испытывают ерв о-психическое напряжение на работе.
Среди женщин, пере ес-ших осложнения в родах, только 38,9 % не испытывают ерв о-психического напряжения, а 50,0 % испытывают нерв о-пси-хическое напряжение на работе, еще 11,1 % испытывают е-рвно-психическое напряжение на работе и дома.
Следовательно, во всех 8 случаях у женщин, ответивших на вопрос: Испытываете ли Вы нервно-психическое напряжение? Да, в семье и на работе, были осложнения в родах.
Показательно влияние нервно-психического напряже ия на нарушения менструальной функции в анамнезе. Наруше ие менструальной функции в анамнезе было: среди женщи , е испытывающих нервно-психического напряжения, в 48,9 %, среди испытывающих нервно-психическое напряжение а работе в 80,0 %, у испытывающих нервно-психическое апря-жение на работе и дома в 62,5 %.
Известна зависимость между реализацией репродуктив ой функции и физической подготовкой женщины. Наблюдается тесная связь между уменьшением физических нагрузок и ростом осложнений в родах, доходя почти до 90,0 % случаев осложнений при малоподвижном образе жизни.
Приведем соотношение между уровнем образования и осложнением в родах, по которому можно сделать некоторые выводы о влиянии как уровня образования, так и продолжительности учебы. Осложнения в родах наблюдались у всех роже иц с образованием 10 классов и у 92,0 % женщин с высши образованием, в то время как среди женщин со средним специаль ы образованием в 25,0 %, у имеющих незаконченное высшее образование в 18,8 %. Напомним, что в среднем по всей группе обследуемых осложнения в родах отмечены в 72,0 % случаев.
Мож о предположить, учитывая возраст (1520 лет) же -щи с образова ие 10 классов, что послед ие обладают едо-статочныі и едицински и знания и и культурой гигие ы. Что касается группы с высшим образованием, то, воз ож о, сказывается отрицательное действие продолжительности и ерв о-психологического напряжения в процессе обучения. Косве ы подтверждением этому тезису может служить значитель о более низкий процент осложнений в родах в двух других группах (среднее специальное и незаконченное высшее образова ие), в которых сочетаются молодость, достаточный урове ь гигие и-ческих знаний и довольно непродолжительный стаж обуче ия.
Заметна связь между осложнениями в родах и при адлеж-ностью к социальной группе. Уровень осложнений в родах среди служащих составляет 87,3 %, среди домохозяек 76,5 %, среди рабочих, студенток и учащихся вместе взятых 25,0 %. Наверное, здесь во многом сказывается озабочен ость со и-альными проблемами у женщин первых двух групп.
5. ЭКОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКТОР В РЕАЛИЗАЦИИ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ
Все обследованные женщины проживают недалеко друг от друга и подвергаются глобальному экологическо у воздействию, поэтому увидеть резкое различие неблагоприятного влия ия внешней среды на различные группы женщин, вероят о, ере-ально. Однако можно предположить, что небольшие отличия обнаружить удастся.
Женщины с нарушением менструальной функции в а а -незе более чувствительны к воздействию факторов в еш ей среды. Причем это утверждение подтверждается в от оше ии всех представленных здесь показателей.
Рассмотрим сопряженность экологических показателей с осложнениями течения беременности. Ввиду того, что а е ия беременных, по нашим данным, наблюдалась в 97 % случаев, не имеет смысла оценивать степень воздействия экологических факторов на проявление этого осложнения.
Отрицательное действие жары и плохое качество питьевой воды сходным образом отражаются на осложнениях тече ия беременности. Во всех случаях процент осложнений тече ия бере-
е ости под влия ие в еш ей среды оказался выше, че при отсутствии такого воздействия.
Сопряженность отрицательного влияния загряз е ого воздуха и неудовлетворенность качеством воздуха с таки и осложнениями течения беременности, как гестоз 2-й полови ы беременности, гестационный пиелонефрит и хроническая в ут-риутробная гипоксия плода, соответствует сделанны а и ранее предположениям о влиянии факторов внешней среды а осложнения течения беременности.
Неожиданным на этом фоне оказывается противоположное и довольно заметное соотношение для токсикоза 1-й половины беременности. Среди женщин, перенесших токсикоз 1-й половины беременности, на 41,7 % отрицательно влияет загрязнение воздуха, среди не болевших на 67,5 %. В группе беременных, у которых диагностировался токсикоз 1-й полови ы беременности, удовлетворены качеством воздуха 41,2 %, среди остальных, у которых течение беременности не было отягощено развитием токсикоза, довольных воздухом 21,7 %. На первый взгляд, это очень странные цифры.
Но напомним, что же щи-ны сами отвечали на вопросы анкеты, то есть говорили о своих ощущениях. И в то же время заболели токсикозо 1-й половины беременности.
Можно с достаточной степенью обоснованности предположить, что у этих женщин понижен порог чувствитель ости организма к токсическому воздействию загрязненного воздуха. Это, вероятно, в заметной степени и объясняет возник ове ие у них токсикоза 1-й половины беременности.
Проведен анализ групп сравнения (группа наблюде ия микропопуляция женщин Центрального района, группа сравнения популяция женщин Красноармейского района г. Волгограда). Независимо от района проживания в Волгограде, патология среди рожениц имеет тенденцию к увеличению с каждым годом.
Для жительниц Красноармейского района, по результатам сравнения данных из матриц наблюдения, характерна высокая степень заболевания хроническим аднексито (в 5 раз чаще, чем среди жительниц Центрального района). За ет о реже первые роды происходят после первой беременности. Доля первых родов после второй беременности среди всех родов увеличивается в 2 раза, по анализируемым данным, каждые два
года. Увеличивается доля первых родов среди всех родов, то есть з ачитель о реже жители Волгограда при и ают реше ие о рождении второго (и последующих) ребенка, что, очевид о, вызвано тяжелейшим прессом социальных пробле и за ет ы обнищанием основной массы населения.
По данным сравниваемых матриц наблюдения, в Крас о-армейском районе больше частота осложнений в родах, в то время как в Центральном районе чаще фиксируются ослож е-ния течения беременности (табл. 8).
В Красноар ейско райо е значительно чаще отмечается токсикоз первой полови ы беременности, что, очевидно, объясняется высокой насыще остью района предприятиями химического и нефтехи ического комплекса.
При этом нормально родившихся детей, при оце ке по шкале Апгар, в Красноармейском районе значитель о больше, чем в Центральном. В Красноармейском районе родилось с оценкой в 8 и больше баллов в 1991 году 69,3 %, в 1993 году 71,7 % детей, в Центральном районе в 1995 году 53,0 % детей и только с оценкой в 8 баллов. Но в Красноар ейско райо е среди нормально родившихся 8,6 % имеют оценку е ьше 7 баллов, а в Центральном районе таких детей зафиксирова 1,0 %.
Анализ результатов сравнения показал, что прожива ие в наиболее экологически благополучном (по мнению экспертов) районе г. Волгограда Центральном не обеспечивает благоприятных условий для реализации репродуктивной фу к ии популяции по сравнению с одним из самых загрязне ых районов региона.
ВЫВОДЫ
1. Степень экологического неблагополучия в регио е обследования (г. Волгоград, Центральный р-н) и степе ь апря-жения санитарно-гигиенической ситуации по Критерия степени напряжения эколого-гигиенической ситуации а территориях селитебного освоения оцениваются как напряже ые.
2. Анализ социально-демографической ситуации в регио е обследования выявил негативную тенденцию в ди а ике а-блюдения показателей состояния здоровья, связан ых с воздействием неблагоприятных факторов окружающей среды, являющихся свидетельством неблагоприятного воздействия а тропотехногенной нагрузки.
3. Уста овле о аруше ие репродуктив ого здоровья (эк-страге италь ая и репродуктив ая ко по е ты) в популяции
олодых бере енных женщин. Несостоятельность репродуктивного здоровья проявилась в совокупности нарушений (экстрагенитальная патология, осложнения течения бере енности, родов, состояние новорожденного на этапе раннего неонаталь ого периода), свидетельствующих о дискоординации в систе ах гомеостатов, обеспечивающих репродуктивную функцию.
