ЭКОЛОГО-СОЦИАЛЬНОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ В ПРОЦЕССЕ ВОСПРОИЗВОДСТВА ПОКОЛЕНИЙ
В условиях современной экологической ситуации в России обострилась проблема здоровья нации. Повсе естно регистрируется снижение уровня здоровья во всех популяциях аселе-ния.
Результаты изучения здоровья популяции олодых же -щин (1529 лет) по материалам статистических отчетов Ко и-тета по делам молодежи РФ свидетельствуют о развитии и углублении негативных тенденций в формировании огочисле -ных нарушений состояния здоровья. Это относится как к общему (экстрагенитальному), так и репродуктивно у (зачатию, вынашиванию беременности, родам, естественны срока восстановления в послеродовом периоде) здоровью.
Состояние медицины, здравоохранения в цело в России находится в кризисной ситуации. Таков общий вывод специалистов авторов первого Государственного доклада О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1991 году, обеспеченный результатами анализа состояния здоровья оло-дежи в последующие 19921996 годы.
В России отчетливо прослеживается тенденция к ухудше ию состояния здоровья популяции молодых женщин. По да ы Минздрава и Минобразования РФ, 50 % молодых людей и еют отклонения в здоровье, 35 % хронические больные. Растет число заболеваемости новорожденных: в 1980 г. 82,4 случая а 1000 родившихся, 1991 г. 173,3, т. е. за 10 лет увеличе ие произошло более че в 2 раза.
Уста овле рост заболевае ости по все вида болезней новорожденных, особенно врожденных ано алий.
В 1991 г. из числа родившихся только 4 % были абсолютно здоровы.
Тенденция снижения здоровья новорожденных сказывается на ухудшении здоровья подрастающего поколения а всех последующих возрастных группах, в частности, в высокоурбанизированном промышленном регионе популяция олодых женщин, вступивших в активно фертильный возраст, поражена на 98 % (различные виды экстрагенитальной патологии, а-рушения репродуктивной функции).
В этой связи возникает необходимость поиска экологически эффективных подходов к выявлению, своевре енной диагностике и коррекции нарушений состояния здоровья же щи на этапах беременности, способных осложнить течение родов и здоровье женщины в послеродовом периоде, а также отразиться на здоровье новорожденного. В современной медици е формируются междисциплинарные направления экологическая медицина, экология человека, ее эколого-клинический аспект, одной из задач которой служит поиск индикаторов кли ичес-ких проявлений экологически зависимых состояний, способных изменить клинику различных форм традиционной патологии.
В частности, серьезной проблемой является индикация а-рушений течения беременности на различных ее этапах, способная, с одной стороны, адекватно отражать клиническую сущность патологических процессов, развивающихся в тече ие беременности, c другой прогнозировать возможные осложнения ее и обеспечивать своевременную профилактику их. Одним из экологически эффективных интегральных показателей, отражающих состояние основных обеспечивающих систе а этапах беременности, является состояние органа зрения.
Орга зрения как сложная функциональная система, сопряже ая с глобальными процессами во всех системах организ а, адекватно отражает совокупность процессов в сердечно-сосудистой системе на этапах беременности в условиях реальной экологии и может служить экологически адекватным индикаторо клинической оценки и прогнозирования течения бере ен ости.
Важнейшим аспектом идеи экологического подхода в изучении клинико-функционального состояния офталь ологичес-кого статуса олодых же щи а этапах тече ия бере е ости, родов и послеродового периода является реше ие пробле ы ко -плексного эколого-социально- едицинского онитори га здоровья популяции молодых женщин, ответственных за воспроизводство поколений XXI века. Экологически ориентирова ое клиническое прогнозирование на основе дина ики фу к ии органа зрения на этапах критического развития орга из а же -щины (зачатие, беременность, роды, послеродовой период) обеспечит экологически адекватную эффективную воз ож ость и -дивидуальной защиты, реабилитации, лечения, профилактики на основе экологического анализа генеалогического а а еза женщины и реальных условий повседневного воздействия.
1. ЭКОЛОГО- СОЦИАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ ПОПУЛЯЦИОННОГО ЗДОРОВЬЯ МОЛОДЫХ ЖЕНЩИН НА ЭТАПЕ ВОСПРОИЗВОДСТВА ПОКОЛЕНИЙ
Основная цель работы состояла в создании систе ы ко п-лексного мониторинга состояния здоровья в период аиболее ответственный в биосоциальной реализации личности же щины воспроизводство поколения. Цель определялась еобхо-димостью разработки схемы мониторинга, включающей со и-ально-экологические и медицинские показатели, обеспечивающие полную информацию о степени адекватности орга из а выполнению основной функции популяционного здоровья воспроизводства.
Доминирующая задача в достиже ии цели обоснование экологически адекватных индикаторов прог ози-рования осложнений на этапах беременности, родов, послеродового периода по совокупности показателей функцио аль ого состояния органа зрения (в качестве фрагмента ко плекс ого эколого-клинического мониторинга репродуктив ой фу к-ции молодых женщин в условиях реальной экологии про ыш-ленного региона). В структуру задач входило выявле ие ди а-мичных признаков, отражающих клиническую карти у тече-
ия бере е ости, выявле ие ослож е ий а этапах ее развития, выявле ие кли ических приз аков проявле ости осложнений в совокупности офталь ологических и репродуктив ых симптомов. При этом реализовывалась задача выявления экологически адекватной индикативности офтальмологической си -птоматики для целей оценки нарушений в развитии бере е -ности, то есть в репродуктивной системе, на этапах ее ге ера-тивной реализации.
Офтальмологические симптомы развития осложнений на этапах течения беременности могут служить и ди-каторами как в качестве клинических характеристик развивающихся осложнений, так и в качестве прогностических си пто-мов, свидетельствующих о вероятности развития осложне ий а соответствующих этапах беременности, родов и послеродового периода.
Таким образом, применение офтальмологических показателей в структуре мониторинга беременности преследовало двоякую цель: диагностика нарушений на этапах бере е ости, родов и послеродового периода и прогноз их развития.
Изучено клинико-функциональное состояние офталь о-логического статуса по совокупности клинических характеристик (18 целевых позиций, 48 подпрограмм, 200 вопросов для решения) на этапах течения беременности у молодых же щи в условиях высокоурбанизированного промышленного регио а. Проведен мониторинг развития биосистемы мать плод новорожденный в соответствии со стандартной схе ой акушерского наблюдения в течение беременности, разработа ой с учетом сроков беременности и соответствующих и этапов развития плода. Наблюдались 100 беременных женщи с о-мента наступления беременности (с момента первого обращения в женскую консультацию), 12-кратно в течение бере е -ности.
Мониторинг включал регистрацию показателей экологического и социального статусов региона проживания се ьи и индивида (наблюдаемая женщина), клинико-функцио аль ого состояния органа зрения (офтальмологический статус), репродуктивное здоровье (отклонения в системах и органах).
Экология региона изучения отличается совокуп остью неблагоприятных проявлений во всех средах биосферы (воздух, вода, почва) и социума (условия жизни, условия труда). Реальная опасность воздействия экологически измененной среды а организм женщин в группе наблюдения определялась качество ат осфер ого воздуха, загряз е ого огоко по е т ой с е-сью хи ических веществ (окись углерода, окислы азота, свинецсодержащие ко поненты, аро атические углеводороды и др. соединения), повышенным уровнем шума.
Экологически опасными являются питьевая вода, пищевые продукты, содержащие ксенобиотики различного происхождения, а также почва, ассимилирующая все виды загрязнений, в то числе тяжелые металлы, на много десятков (по ряду данных, соте ) лет.
Анамнестический анализ экологических эксцессов в регионе обитания, документально подтвержденных различ ы и службами контроля окружающей среды, служит ос ова ие прогнозировать изменения в состоянии индивидуаль ого и популяционного здоровья населения. Эти изменения неизбеж о проявляются в состоянии интегральных функций, к числу которых относятся репродуктивная функция женского организ а. Вот почему изменения репродуктивной функции, проявлен ые в репрезентативной группе молодых женщин, родившихся и достигших репродуктивной зрелости в регионе наблюдения, где проживали два поколения их предков, служит основанием для гипотезы проявленного эффекта воздействия экологически из е е ой среды, реализованного в многочисленных нарушениях наиболее стабильной и высокообеспеченной функции воспроизводства.
Демографическая ситуация в регионе изучения характеризуется совокупностью негативных процессов на протяже ии 5 лет, на фоне которых выполнен мониторинг. Основ ые проявления отрицательной тенденции популяционного здоровья представлены совокупностью интегральных демографических показателей: снижение рождаемости, рост смертности ( ладе ческой и материнской), естественный отрицательный прирост а-селения, снижение экстрагенитального здоровья бере е ых женщин, рост осложнений течения беременности, родов, с и-жение состояния здоровья новорожденных, резкое с иже ие факторов естественной защиты новорожденных на ра их этапах онтогенеза (искусственное вскармливание).
Основные показатели службы родовспоможения за 1991 1995 гг. свидетельствуют о социально-биологической напряже ой экологической ситуации, проявленной негативной те де цией в динамике наблюдения, свидетельствующей о глубоко аруше-нии резерва здоровья женщин, ответственных за воспроизводство поколе ий ко ца XX века. Де ографическая карта а регио а изу-че ия отражает кризис ую де ографическую ситуацию в России и определяет актуальность поиска путей реабилитации.
Социально-демографический статус изучае ой на и популяции женщин включал распределение по возрасту, по социальной и профессиональной принадлежности.
Около половины женщин в группе наблюдения составили первобеременные и первородящие (42 %). Возрастная структура группы наблюдения представлена преобладающи больши -ством женщин 2124 лет (4347 %). Установлено, что с возрастом увеличивается частота нарушений менструальной фу к-ции, еще более заметен рост вероятности осложнений в родах.
Одновременно ухудшается оценка новорожденного по шкале Апгар.
Анализ возрастной структуры проводился для уточ е ия представления о соотношении групп с различным резерво адаптационных возможностей, которые обеспечивают репродуктивный гомеостат. Физиологи оценивают возрастную группу до 26 лет как биосистему с оптимальными возможностя и са о-регуляции в условиях экстремальных эколого-социаль ых воздействий.
Наши наблюдения свидетельствуют о развитии срыва адаптации среди рожениц в возрасте 1517 лет. Вероят о, это возраст, недостаточный для завершенности формирования обеспечивающих гомеостатов женского организма.
Социальная структура группы подтверждает ее од ород-ность. В основном это женщины, имеющие низкий урове ь дохода, который соответствует минимальному прожиточно у уровню.
Более половины обследуемых (78 %) имеют высшее образование, 15 % неполное высшее и среднее образование, 7 % 10-классное образование. Основная часть женщин 52 % за ята в системе образования, здравоохранения, культуры.
Же щи ы-домохозяйки составляют 17 %, занятые в легкой про ышле -ности, на транспорте, в торговле, коммерции, связи 31 % от общего числа обследованных. В основном в группу обследова -ных вошли женщины, работающие в условиях психофизиологического напряжения, определяющего экологически неблагоприятные условия воздействия.
Выявлена высокая частота экстрагенитальной патологии, которая регистрировалась у всех (100 %) обследованных же щи , вступивших в беременность. Пораженность биосисте ы ать проявилась в структуре и частоте развившейся а фо е бере е -ости различ ой экстраге италь ой патологии, среди которой ведущее есто зани ает ане ия (97 %), создающая опас ость развития гипоксии универсальной основы патологии среди неонатального поколения.
Высока частота поражения сердеч о-сосудистой системы 86 % (гипертоническая болез ь в 5 %, дистония в 81 % случаев), что свидетельствует о несостоятельности сердечно-сосудистой системы, обеспечивающей и теграль-ную фундаментальную защиту. Зарегистрированы заболева ия почек (среди 9 % обследованных хронический пиело ефрит у 8 %, хронический гломерулонефрит у 1 %), что предопределяет снижение резервов дезинтоксикационных возможностей.
Нарушения менструального цикла выявлены у 78% обследова ых же -щин, вступивших в беременность.
Структура наруше ий свидетельствует о срыве нейроэндокринной регуляции.
По фактору паритет в группе наблюдения 42 % же щи не имели отягощенного акушерско-гинекологического а а е-за. У 58 % женщин регистрировались отягчающие обстоятельства акушерско-гинекологического плана: аборты в а а езе от 1 до 5 и более (42 %), спонтанные аборты (11 %), преждевременные роды (2 %), мертворождения в анамнезе (2 %), первичное бесплодие (1 %), генитальная патология в ана езе (22 %); истмико-цервикальная недостаточность (12 %); хро ический аднексит (7 %); внематочная беременность (3 %). Получе ые данные имеют прогностическое значение для тече ия и ведения последующих беременностей и родов.
В дина ике кли и-ческого наблюдения (19941995 гг.) выявлены высокие показатели осложненного течения беременности (99 %): а е ия беременных (1-й степени) 97 %; токсикозы бере е ости 54 %, из них 1-й половины 17 %, 2-й полови ы 37 %; гестационный пиелонефрит 41 %; хроническая в утриутроб-ная гипоксия плода 33 %; угроза прерывания бере е ости 10 %, из них в ранние сроки 8 %, в поздние сроки 2 %; кольпиты 7 %, из них дрожжевой 5 %, трихо о ад ый 2 %. Осложненное течение родов зарегистрировано у 83 % обследованных.
Наиболее частыми осложнения и были: а о алии родовой деятельности (33 %), угрожающая внутриутроб ая асфиксия плода (28 %), раннее изменение околоплод ых вод (21 %), длительный безводный период (16 %), стре итель ые роды (10 %). Оператив ые в ешательства при родах зарегистри-рова ы у 16 % обследова ых. Ослож е ия послеродового периода представлены лихорадочны и состояния и у 6 %, суби -волюцией матки у 8 %, расхождением швов про еж ости у 2 %. Выявленные осложнения беременности, родов, послеродового периода в динамике наблюдения существенно влияли на внутриутробное развитие плода, состояние новорожде ых детей и течение раннего неонатального периода.
В дина ике а-блюдения новорожденных, соответствующих при рожде ии по оценке по шкале Апгар 10 баллам, не зарегистрирова о. Распределение новорожденных по шкале Апгар в группе наблюдения составило: 52 % новорожденных оценены в 8 баллов, 47 % в 7 баллов.
Зарегистрирована высокая частота рожде ия детей с высокой массой тела (4000,0 и свыше) 14 %, что ожет расцениваться как свидетельство нарушения адаптацио ого и энергетического гомеостатов. Распределение новорожде ых по полу соответствует среднестатистическим показателя .
С целью исследования информативности офталь ологичес-кого статуса при выявлении влияния совокупности экологических, демографических и социальных факторов на репродуктивную функцию женщин на этапах течения бере енности проведен анализ таблиц сопряженности между показателя и ат-рицы наблюдений, отражающими в процессе монитори га влияние совокупности указанных факторов на обеспечивающие беременность системы адаптационный, биоэнергетический и репродуктивный гомеостаты женщин, проживающих в условиях реальной экологии района, благоприятного, по е ию экспертов санитарного надзора.
Наблюдались молодые беременные, у которых на всех этапах беременности проводились офтальмологические наблюдения совокупности характеристик органа зрения: поля зре ия, внутриглазного давления (ВГД), патологии сосудов глазного д а, остроты зрения, рефракции глаза.
При анализе динамики изменения офталь ологических показателей (по нашим данным) можно проследить взаи о-действие гомеостатов в процессе беременности и родов.
В течение беременности и родов зафиксированы ослож е-ния различной степени тяжести у 100 % рожениц, которых ха-ракгеризуют и дивидуаль о различ ые а а ез и возраст, биологические особе ости и социаль ые условия.
В качестве нор ы для каждого из офталь ологических показателей принималось значение этого показателя а перво этапе течения беременности. Для всех показателей офталь оло-гического статуса определено медицинское понятие ор ы, о исходное состояние каждой из беременных индивидуаль о и е всегда находится в соответствии с усредненны значе ие общепринятой нормы.
Значение нормы показателя поле зрения от ече о у всех обследуемых на 15-м и 12-м этапах течения бере е ости (табл. 1).
В процессе беременности этот показатель откло ял-ся от нормы у 20 % беременных (гестоз, гестацио ый пиелонефрит, анемия, хроническая внутриутробная гипоксия плода).
Таким образом, в процессе беременности в 20 % аблюде ий (с совокупностью осложнений) репродуктивный суперго еос-тат использовал для своей реализации ресурсы орга из а за счет адаптационного гомеостата. Но уже на 30-й день после родов адаптационный гомеостат стабилизировался у всех (100 %) рожениц.
Значение показателя ВГД начало отклоняться от ор ы уже со 2-го (710 недель) этапа течения беременности, а к 9- у (3135 недель) этапу было отлично от нормы у 100 % беременных (табл. 2). На 30-й день после родов показатель ВГД пришел к норме в 63 % наблюдений, был ниже нор ы в 28 % наблюдений, у 9 % матерей ВГД оказалось на 1 рт. ст. выше нормы (в процессе беременности ВГД становилось иже исходного), что дает определенные основания предполагать те -денцию к дестабилизации гомеостатических систе .
Значение показателя сетчатая оболочка глаз ого д а (СОГД) начало отклоняться от нормы со 2-го (710 едель беременности) этапа и до 7-го (2327 недель) этапа тече ия беременности. Отклонения от нормы СОГД зафиксирова ы у всех беременных (100 % наблюдений) (табл.
3). Если а 2- этапе патология сосудов глазного дна была, види о, обусловле а только экстрагенитальной патологией, то по ере развития беременности патологические изменения на глазно д е были выявлены у всех беременных и сопровождались акушерски и осложнениями: анемией, ранним и поздним токсикозо . Так, к ко цу 1-й полови ы бере е ости патология сосудов глаз ого д а аблюдалась у 97 % бере е ых с вегетососудистой дистонией (их оказалось 84 % в группе наблюдения); у 70 % бере е -ных с анемией, которые составили 97 % в группе наблюде ия; у 11 % беременных с ранним токсикозом (17 % в группе аблю-дения); у 8 % беременных пиелонефрит был выявлен до беременности, у 33 % симптомы пиелонефрита проявились во время беременности.
Важно, что при пиелонефрите сосуды глаз ого дна изменялись при повышении артериального давле ия у 18 % беременных, в 23 % наблюдений изменения сосудов глазного дна были предвестниками гестоза.
Изменения сосудов глазного дна среди бере ен ых без вышеперечисленной экстрагенитальной патологии (вегетососу-дистая дистония, гипертоническая болезнь, пиелонефрит) выявлены в 3 % наблюдений. Однако дальнейшее наблюде ие за этими беременными выявило у них появление клинических си -птомов гестоза, что согласуется с данными Елисеева О.М., указывающего на появление некоторых патофизиологических сдвигов уже в 1-м триместре беременности среди женщин, у которых в дальнейшем развивался гестоз.
Наблюдались 3 вида офтальмологических наруше ий: а -гиопатия 1-й степени, ангиопатия 2-й степени и ангиорети о-патия. Распространенность ангиопатии 1-й степени нарастала по мере развития беременности: у 8 % беременных на 3- этапе, у 38 % беременных на 7-м этапе беременности.
Далее удельный вес ангиопатии 1-й степени несколько снижался.
Од ако это снижение было относительным за счет появления в ди а-мике на 9-м этапе ангиопатии 2-й степени у 73 % бере е -ных. Ангиоретинопатия выявлена среди беременных с четко диагностированными симптомами гестоза: у 2 % на 7- этапе и у 13 % на 9-м этапе.
Под влиянием терапии гестоза удель ый вес ангиоретинопатии снизился до 51 % на 1011- этапах. Среди беременных с гипертонической болезнью и хро ичес-ким гломерулонефритом изменения со стороны сосудов глазного дна при динамическом наблюдении прогрессировали, так, у 2 беременных с гипертонической болезнью ангиопатия 1-й степени перешла в ангиопатию 2-й степени, у бере е ых с ангиопатией 2-й степени во 2-й половине бере енности а-блюдалось развитие гестоза, а у 1 беременной выявились си п-то ы а гиорети опатии, что свидетельствовало о тяжелых глуби ых аруше иях биоэ ергетического го еостата.
Наши наблюдения показали, что развитие патологии глазного дна на первых этапах беременности (715 недель) и формирует о проявлении в будущем комплекса ослож е ий течения беременности и родов. Следовательно, офталь ологичес-кие симптомы изменения сосудов глазного дна ож о расс ат-ривать как прогностические показатели-предвестники развития гестоза, гестационного пиелонефрита, гипоксии плода.
Спустя 30 дней после родов ангиопатия 1-й степе и сохранилась у 19 % матерей, ангиопатия 2-й степени у 5 %. Следовательно, регистрировалась различная степень пораже ия сосудов глазного дна, обусловленная, с одной сторо ы, экстрагенитальной патологией, выявленной до бере е ости, и развившимися осложнениями в течение беременности и, с другой стороны, выявленной патологией глазного дна у атерей, течение беременности у которых было осложнено только а е-мией.
Сохранившаяся патология сосудов глазного да а 30-й день после родов является свидетельством глубокой дискоорди-нации в организме матери, который не возвращается к исходному состоянию нормы. Следовательно, офталь ологически проявляется дестабилизация биоэнергетического и адаптацио -ного гомеостатов организма.
Таким образом, изучение состояния сосудов глаз ого д а в динамике у беременных женщин подтверждает кли ическую значимость метода офтальмоскопии в двух аспектах кли ичес-кой реализации: первое офтальмоскопия как способ прог о-зирования развития осложнений как в течение бере е ости, так и в послеродовом периоде у матерей; второе офталь ос-копия как способ диагностического контроля офталь ологи-ческой и терапевтической диспансеризации бере е ых же -щин и матерей в послеродовом периоде.
Проявления патологии сетчатой оболочки глаз ого д а наблюдаются всегда раньше, то есть опережают кли ические проявления акушерских осложнений течения бере е ости, таких как гестоз, гестационный пиелонефрит, хроническая в ут-риутробная гипоксия плода. Важным результато наших аблю-дений является отсутствие связи токсикоза первой полови ы бере е ости с изучав ы и офталь ологически и характеристика и (си пто а и).
Осложнения в родах один из характерных показателей реализации репродуктивной функции, позволяющий об а-ружить отрицательное воздействие различных факторов. Оказалось, что осложнения в родах развивались у всех женщи , проживающих в зоне железной дороги. Характерно, что по ере снижения физических нагрузок (гиподинамия) в условиях повседневной жизнедеятельности растет частота ослож е ий в родах.
Если при обеспечении систематических достаточ ых а-грузок осложнения наблюдались у 50 % беременных, то при периодических достаточных нагрузках осложнения развивались у 67,6 % беременных.
При физических нагрузках, связанных только с домашней работой, роды осложнились у 77,8 % рожениц. Среди женщин, ведущих малоподвижный образ жизни, ослож е ия в родах наблюдались в 88,9 % случаев.
Отмечается достовер ая связь осложнений в родах со способностью рожениц адаптироваться к изменению привычных условий.
Так, среди женщи , легко привыкающих к изменению привычных условий, ослож е ия в родах развивались в 27,3 % наблюдений, в то вре я как среди женщин, с трудом привыкающих к изменениям, ослож е ия сопровождали 75,0 % родов. Среди рожениц, плохо привыкающих к изменению условий, осложнения в родах от ечались в 91,3 % наблюдений.
Исследованием установлено влияние адаптируемости к изменению привычных условий жизни на вероятность осложнений после родов.
Так, осложнения после родов наблюдались среди рожениц с хорошей адаптацией только в 4,5 % наблюдений, в то время как среди женщин, с трудо привыкающих и изменениям, осложнения после родов развивались в 15,6 % наблюдений, среди женщин с плохой способностью к адаптации осложнения после родов составили 19,6 % наблюдений.
