ВНУТРЕННЕЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
Медицинская сестра проводит контроль за диурезом, поскольку в ответ на кровопотерю выделение мочи снижается вплоть до полной анурии.
ВНУТРЕННЕЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
Каковы причины внутреннего травматического кровотечения? Наблюдается при закрытых травмах грудной и брюшной полости, когда повреждены паренхиматозные органы или магистральные сосуды и кровь изливается в плевральную или брюшную полость, а также при закрытых травмах черепа.
Внутреннее кровотечение может возникнуть при колотых и резаных, ранах, когда имеется длинный раневой канал и рана проникает в грудную или брюшную полость, а внутричерепное кровотечение при черепно-мозговой травме. Каковы клинические проявления внутреннего кровотечения?
Пострадавший бледен, покрыт холодным потом. Губы, конъюнктивы, ногтевые ложа бледные.
Пострадавший жалуется на головокружение, шум в голове, мелькание мушек перед глазами, просит пить. Головокружение усиливается в вертикальном положении пациента, при физическом напряжении. Пульс частый, мягкий, систолическое артериальное давление снижено до 90'100 мм рт. ст., дыхание учащено. Как оказывается неотложная помощь больному при внутреннем травматическом кровотечении?
При внутригрудном кровотечении больному необходимо придать положение с приподнятым изголовьем, чтобы облегчить дыхание. Пострадавшему дают кислород через маску, вводят 2 мл кордиамина, 2 мл суль-фокамфокаина подкожно. При внутрибрюшном кровотечении пострадавшего укладывают на носилки на спину, дают холод на живот, вводят подкожно 2 мл кордиамина. Наркотические аналыетики вводить нельзя.
При тяжелой декомпенсированной кровопотере проводят интенсивную внутривенную инфузионную терапию. Транспортировка больного проводится на носилках в положении лежа со струйным внутривенным вливанием кровезаменителей (в тяжелых случаях в 2 вены) и постоянной ингаляцией кислорода через маску.
КРОВОТЕЧЕНИЕ ВНУТРЕННЕЕ НЕТРАВМАТИЧЕСКОЕ
Каковы особенности, возникновения и проявления нетравматического кровотечения? Кровотечение внутреннее нетравматическое проявляется теми же симптомами, что и травматическое кровотечение.
Возникает при различных заболеваниях внутренних органов, при разрыве стенки органа или сосуда. Желудочно-кишечное кровотечение проявляется кровавой рвотой или кровавым стулом, почечное кровотечение наличием крови в моче (гематурией), легочное кровотечение кровохарканьем. Иногда источником кровотечения является повышенная проницаемость сосудистых стенок.
Такие явления наблюдаются при авитаминозе, геморрагических диатезах. Кровотечения, связанные с нарушением процесса свертывания крови наблюдаются при гемофилии (врожденном наследственном заболевании), когда даже незначительное повреждение может привести к большой кро-вопотере.
ПОВЯЗКИ
НАЗНАЧЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВЯЗОК
Какие функции выполняет повязка? Повязка служит для защиты раневой поверхности от вредных воздействий внешней среды, удержания или закрепления перевязочного материала, а также для иммобилизации области перелома или вывиха, создания давления на ту или иную часть тела (для остановки кровотечения и т. д.).
Повязки делают из перевязочного материала. Перевязочным называется материал, который накладывается на раневую поверхность или другие пораженные части тела. Перевязкой называется как первичное наложение повязок, так и ее замена с осмотром и обработкой раны. Какие типы повязок выделяют в зависимости от применяемого материала?
В зависимости от свойств применяемого материала повязки делят на 2 группы: мягкие (пластырные, колло-диевые, клеоловые, бинтовые, косыночные) и твердые (гипсовые, крахмальные и т. д.). Клеевые мягкие повязки применяют в основном при небольших повреждениях или накладывают на послеоперационные* раны. Их можно накладывать практически на любую часть тела.
Если в области наложения повязки имеется волосяной покров, то его необходимо тщательно сбрить.
МЯГКИЕ ПОВЯЗКИ
Что представляет собой и в каких случаях используется лейкопластырная повязка? Наложенный на раневую поверхность перевязочный материал закрепляют несколькими параллельными полосками липкого пластыря, прикрепленными к здоровым участкам кожи.
Следует учитывать, что липкий пластырь хорошо приклеивается только к сухой коже. Недостатками повязки являются возможность мацерации кожи под пластырем и не совсем надежная фиксация перевязочного материала. У некоторых больных вокруг полоски лейкопластыря развивается дерматит.
Такие повязки применяют при ранах брюшной стенки, особенно при широком расхождении краев, а также при переломах ребер. В последнем случае повязка накладывается по ходу ребра от позвоночника до средней линии спереди.
Что представляет собой и как накладывается клеоловая повязка? Клеол изготавливают из канифоли, эфира и спирта.
После обработки раны поверхность ее закрывают перевязочным материалом. Кожу вокруг повязки смазывают клеолом и дают ему немного подсохнуть, после чего накрывают повязку и участки кожи, смазанные клеолом, растянутой в руках марлевой салфеткой.
Края салфетки плотно прижимают к коже и ждут приклеивания. Недостатками этой повязки являются небольшая прочность приклеивания, загрязнение кожи засохшим клеолом, возможность развития дерматита.
Что представляет собой и как накладывается коллодиевая повязка? Коллодий представляет собой раствор нитроклетчатки в смеси эфира и спирта. После обработки раны и наложения перевязочного материала пораженную область закрывают марлевой салфеткой, размеры которой должны быть больше, чем размеры повязки, наложенной на разрез.
На края салфетки шпателем наносят коллодий. Такая повязка прочнее клеоловой и может держаться в течение 68 дней. Недостатками ее являются неприятные ощущения стягивания кожи в области раны, малая эластичность повязки, нередкое раздражение кожи. Коллодиевая повязка применяется редко, но в некоторых случаях ее наложение весьма целесообразно.
Перед повторным наложением коллодиевой повязки следует удалить остатки прежней (эфиром, спиртом или бензином). В каких случаях используется посыпочная повязка? Коеыночная повязка представляет собой кусок перевязочного материала треугольной формы.
Она широко применяется при оказании первой помощи. В больничных условиях она служит для подвешивания руки.
Иногда косыночную повязку накладывают на большие раневые поверхности после ампутации, например, на культю конечности. В каких случаях используется Т-образная повязка?
Эти повязки очень удобны для наложения на промежность и поэтому часто применяются после операций по поводу рака прямой кишки. Повязка состоит из двух отрезков бинта: один служит поясом и завязывае^ ад,, круг талии, другой проводят через промежность реди закрепляют за пояс.
Что представляет собой пращевидная повязка? Эти повязки состоят из куска бинта или полоски материи, оба конца которых разрезаны в продольном направлении.
Такие повязки накладывают на нос, подбородок, темя, затылок.
БИНТОВЫЕ ПОВЯЗКИ
Какие бинты используются для наложения по-вязок? Бинтовые повязки являются самыми распространенными.
Чтобы повязка лежала правильно и равномерно, следует употреблять бинты соответствующей ширины в зависимости от площади бинтуемой анатомической области. Бинты делятся на узкие (37 см), средние (10 12 см) и широкие (1418 см). Каково должно быть положение больного при бинтовании? Больной, которому накладывается повязка, должен находиться в удобном для него положении.
Бинтуемая часть тела должна быть доступна со всех сторон. Безопаснее всего накладывать бинт больному, находящемуся в положении лежа, так как изредка даже при небольших и малоболезненных перевязках развиваются обморочные состояния, чреватые падениями и серьезными повреждениями. Для удобства можно пользоваться помощью коллег, применять специальные подставки, валики и пр.
Бинтуемую часть тела закрепляют повязкой в наиболее выгодном в функциональном отношении положении. Повязку следует наложить так, чтобы она не причиняла неприятных ощущений, но надежно фиксировала перевязочный материал. При наложении повязки бинтуемая часть тела должна находиться на уровне нижней части груди бинтующего. Как правильно наложить бинтовую повязку?
Процесс наложения повязки делится на 3 этапа. Вначале необходимо правильно наложить начальную часть повязки, затем точно провести каждый следующий тур бинта и, наконец, надежно зафиксировать всю повязку. От последовательного и тщательного выполнения указанных этапов'зависит надежность повязки. Бинтование следует начинать с периферии, с части тела, имеющей наименьшую толщину, и постепенно покрывать повязкой центральные части бинтуемой области.
Каждый последующий тур бинта должен прикрывать половину предыдущего. Бинт надо катить слева направо, не отрывая от бинтуемой части тела, не растягивая в воздухе.
По окончании бинтования конец бинта разрываю? (если он широкий) или разрезают ножницами в продольном направлении, образуя две завязки, достаточные для фиксации всей повязки. Ни перекрест, ни узел не должны быть расположены там, где находится рана, их следует сместить за ее пределы. Иногда допустимо подогнуть конец бинта за последний тур.
Закончив наложение бинтовой повязки, следует удостовериться в ее правильности. Повязка должна хорошо закрывать больную часть тела, не нарушать кровообращения, не препятствовать дозволенным движениям, иметь аккуратный опрятный вид.
Как снимается бинтовая повязка? Снимают бинтовую повязку либо после разрезания ее ножницами со стороны здоровой кожи, либо осторожно разматывая.
Если повязка приклеилась к раневой поверхности, то ее следует осторожно размочить 3 % раствором перекиси водорода и только после этого снять. В каких случаях используется циркулярная повязка? Циркулярная (круговая) повязка является наиболее прочной, так как в ней все обороты бинта ложатся один на другой.
Применяется при перевязках конечностей в области голени, предплечья, а также на лоб, шею, живот. Как накладывается и в каких случаях применяется спиральная повязка? Спиральная повязка начинается так же, как и круговая.
Затем после 23 круговых туров бинт ведут немного в косом направлении, прикрывая предыдущий ход на две трети. Выделяют восходящую повязку, когда туры бинтов идут снизу вверх, и нисходящую сверху вниз.
При бин-товании голени или предплечья, когда толщина конечности неодинакова, повязку накладывают с перегибами, причем перегибы должны быть на одной стороне и по одной линии. В чем особенности ползучей повязки? Ползучая повязка является разновидностью спиральной, но ходы бинта в этом случае не соприкасаются друг с другом.
Эта повязка применяется для удержания перевязочного материала на большом протяжении, а потом переходит в обычную спиральную. Как накладывается воеьмиобразная или крестообразная повязка?
Бинт накладывают в виде восьмерки. Она очень удобна при бинтовании кисти, грудной клетки, задней поверхности шеи и затылка. В чем особенности колосовидной повязки?
Колосовидная повязка является разновидностью восьмиобразной. Последующие туры бинта, перекрещиваясь по одной линии, располагаются выше или ниже предыдущих и напоминают колос. Повязка применяется при бинтовании боковой поверхности шеи, плечевого пояса, подключичной области.
В каких случаях применяется и как накладывается черепашья повязка? Черепашья повязка применяется при перевязке локтевого и коленного суставов и в зависимости от места наложения бывает сходящейся и расходящейся. При сходящейся повязке бинтование начинают с круговых ходов выше и ниже суставов с перекрестом в подсуставной впадине. Туры бинта постепенно приближаются друг к другу и заканчиваются на наиболее выпуклой части сустава, а последующие, перекрывая друг друга на две трети, расходятся выше и ниже сустава.
В каких случаях используется возвращающаяся повязка? Возвращающаяся повязка применяется на круглых поверхностях: на голове, на культе после ампутации.
ИММОБИЛИЗУЮЩИЕ ПОВЯЗКИ
Какова функция иммобилизующих повязок? Иммобилизующие повязки предназначены для удержания той или иной части тела в определенном неподвижном положении и создания благоприятных условий для заживления повреждений.
Каковы общие правила наложения иммобилизующих повязок? Обычно неподвижные повязки накладывают на длительный срок, поэтому следует учесть и исключить возможность различных осложнений. Прежде всего, необходимо обеспечить хорошее кровоснабжение пораженного участка, поэтому малейшие признаки расстройства кровообращения являются показанием для замены повязки.
Конечности фиксируют в наиболее выгодном (физиологическом) положении. Для тазобедренного сустава функционально выгодным является положение легкого отведения с поворотом (ротацией) бедра кнутри, для коленного сустава положение легкого сгибания в суставе.
В области костных выступов необходимо делать прокладки из ваты для профилактики пролежней. Надежная иммобилизация немыслима без фиксации двух, а порой трех близлежащих суставов. Какие типы неподвижных повязок выделяют? Неподвижные повязки делятся аа шиввые и отвердевающие.
В свою очередь, шинные повязки можно разделить на фиксационные (только удерживающие конечность в определенном положении) и экстензионные (сочетающие фиксацию конечности с вытяжением). Примером фиксационной шины является лестничная шина Крамера, которая изготавливается из мягкой проволоки.
Шина легка, эластична и вместе с тем достаточно прочна и может применяться для иммобилизации любого отдела конечности. Существуют и некоторые другие типы фиксационных шин (сетчатая шина Фильберга, транспортная фанерная шина ЦИТО и др.), которые можно применять в тех же случаях, что и шину Крамера. Отводящая шина ЦИТО служит для фиксации и отведения верхней конечности.
Она является типичным примером экстензионной шины и позволяет сочетать иммобилизацию с функционально выгодным положением и применением лечебной физкультуры.
Что представляют собой затвердевающие повязки? В состав затвердевающих повязок входит вещество, которое быстро затвердевает и принимает форму той поверхности, на которую эта повязка наложена. Тем самым достигается иммобилизация пораженной области.
В качестве затвердевающих веществ ранее применялись крахмал, жидкое стекло, гипс и др. В настоящее время все эти вещества практически не применяются, за исключением гипса, который получил широкое применение во многих отраслях клинической медицины.
По каким критериям определяется качество гипса? Гипсовый порошок должен иметь белую окраску, быть равномерно мелким (наличие комочков свидетельствует о необходимости просеять и прокалить его перед использованием). Гипс является гигроскопическим веществом, поэтому его хранят в герметически закупоренных емкостях и периодически проверяют его качество. Для этого существует несколько простых способов, самыми распространенными из которых являются следующие: 1) при смешивании равных количеств воды и галса полученная масса должна застывать через 710 минут, при надавливании она может ломаться, но не должна крошиться.
Из полученной массы изготавливают шарик, если гипс хорошего качества, то при падении с высоты 1 м он не должен расколоться; 2) гипсовый порошок сдавливают в кулаке, после разжатия кулака он должен рассыпаться полностью. Как проводится подготовка к наложению гипсовой повязки?
Для наложения гипсовых повязок необходимо специальное оборудование: мелкое сито, мягкие бинты различной ширины, специальные гипсовые бинты, таз для замачивания бинтов, инструменты для работы с гипсом, стол (желательно ортопедический, при его отсутствии можно использовать обычный перевязочный стол и подставку для таза). Какие разновидности гипсовых повязок существуют? Существует множество разновидностей гипсовых повязок.
Это циркулярные (глухие), разрезные (съемные), окончатые, мостовидные, шинные, лонгетные, лонгетно-циркулярные, корсеты и кроватки. Чаще всего применяются лонгетные и лонгетно-циркулярные повязки. Как накладывается гипсовая лонгетная повязка?
Лонгета состоит из в8 слоев гипсового бинта, раскладываемого на ровном столе. Скатанную лонгету замачивают в тазике с водой до тех пор, пока не перестанут выходить пузырьки воздуха. Затем излишки воды отжимают и лонгету разглаживают ладонями на весу. После этого лонгету накладывают на конечность и тщательно моделируют, разглаживая на конечности.
Через 1012 минут лонгета затвердевает, и ее фиксируют к конечности мягким или гипсовым бинтом. Надежность иммобилизации лонгетной гипсовой повязкой зависит от числа слоев лонгеты, качества бинта, навыков накладывающего.
В каких случаях используются другие разновидности гипсовых повязок? Другие разновидности гипсовой повязки накладывают по строго определенным показаниям. Если необходимо оставить открытым какой-либо участок тела, то до полного затвердевания гипса специальным ножом или ножницами для работы с гипсом вырезают окно необходимой величины, через которое в последующем наблюдают за патологическим очагом и проводят его обработку.
Необходимо следить, чтобы окна не уменьшали прочность всей повязки. Если необходимо оставить открытой область сустава, то накладывают мостовидную повязку, состоящую из 2 гильз, расположенных выше и ниже раны и скрепленных между собой гипсовыми или металлическими дугами. Иногда в мостовидную превращают циркулярную гипсовую повязку. Для этого до полного затвердевания в ней вырезают 2 больших окна с обеих сторон.
Съемную гипсовую повязку накладывают больному, если необходимо производить движения в суставах. Такая повязка состоит из 2 половин, которые скрепляются путем тугого бинтования.
Перед выполнением движений повязку снимают. Каковы основные правила наложения гипсовых повязок?
Гипсовые повязки могут иметь мягкую ватно-марле-вую прокладку или быть бесподкладочными. Бесподкладочную гипсовую повязку накладывают непосредственно на кожу. Перед наложением повязки следует принять гигиеническую ванну, волосы сбривать не следует.
Если предполагается скорое снятие повязки, то кожу можно смазать вазелином. В области костных выступов повязку нужно моделировать особенно тщательно. В области крупных суставов повязку укрепляют дополнительными лонгетами. При наложении циркулярных повязок на голень и предплечье достаточно бывает 78 слоев гипсового бинта, при больших повязках приходится накладывать до 1214 слоев.
Повязку необходимо моделировать точно по формам отдельных выступов и углублений, подгонять плотно, чтобы она выполняла поставленную задачу, в то же время полностью наложенная и затвердевшая повязка не должна вызывать у больного неприятных ощущений, скорее наоборот, хорошо наложенная повязка уменьшает болевые ощущения. Пальцы стоп и кистей следует оставлять открытыми для наблюдения за состоянием кровообращения.
Повязка не должна иметь острых неразглаженных краев, выступов, которые могут вызвать случайные повреждения кожи; в этих местах часто начинается осыпание гипса. В каких случаях гипсовая повязка должна быть удалена? Необходимо особенно внимательно наблюдать за больным в первые сутки после наложения гипса, осматривать открытые части конечности, определять чувствительность кожи.
Это способствует своевременному распознаванию возможных осложнений. При болях в конечности, появлении синюшности и отека ее дис-тальных отделов, онемении повязку следует немедленно снять.
Для этого применяют специальный инструментарий (ножницы,- пилу).
ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ К ОПЕРАЦИЯМ, ОБЕЗБОЛИВАНИЕ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ
Каковы общие принципы подготовки больного к операции? Большинство поступающих в хирургические отделения больных подвергаются оперативному вмешательству. Предоперационный период длится от момента поступления больного до выполнения операции. Процедуры предоперационного периода (предоперационная подготовка) проводят с целью уменьшения риска операции, приняв меры для предотвращения ее осложнений.
С первого дня поступления больного необходимо проводить психологическую подготовку. Вселение в больного уверенности в успешном исходе операции, выздоровлении зависит не столько от врача, сколько от среднего медперсонала, постоянно контактирующего с больным.
Этому способствуют положительные эмоции, музыка, чтение, беседы в строго определенные часы, рекомендованные врачом. Определенную роль играет помещение больных, готовящихся к операции, в одну палату с больными, уже перенесшими аналогичную операцию и подготавливающимися к выписке. Какая медикаментозная подготовка проводится больным перед операциями?
В предоперационный период следует назначать седа-тивные препараты (настойка валерианы, элениум, меп-робамат, седуксен, триоксазин и др.), особое внимание уделять больным в первые дни пребывания в отделении и накануне операции в связи с тем, что именно в то время чаще всего возникают эмоционально-стрессовые состояния. Какие исследования назначаются больному перед операцией?
Общая подготовка к плановым операциям включает все исследования, связанные с установлением диагноза, выявлением осложнений основного заболевания и сопутствующих заболеваний, определением функционального состояния жизненно важных органов. В анамнезе важно выяснить, подвержен ли больной аллергии, какие он принимал лекарства (особенно это касается кортикостероидных гормонов, антибиотиков, антикоагулянтов, барбитуратов). Эти моменты иногда скорее выявляются сестрой в процессе наблюдения за больным и контакта с ним, чем при опросе вновь поступившего больного. Среди элементов основного обследования измерение роста и массы тела больного, клинический анализ крови и мочи, постановка реакции Вассермана, определение группы крови и резус-фактора, рентгеноскопия органов грудной клетки и спирометрия, электрокардиография, исследование кала на яйца глистов.
Как проводится профилактика послеоперационных осложнений? В предоперационную подготовку входят санация полости рта, иногда удаление миндалин, при показаниях медикаментозное лечение, улучшающее деятельность сердечно-сосудистой системы. Для профилактики осложнений со стороны дыхательной системы необходимо заранее научить больного, как следует дышать (глубокий вдох и длительный выдох через рот) и откашливаться в первые же часы после операции, чтобы предупредить задержку секрета и застой в дыхательных путях.
С этой же целью накануне операции, иногда на ночь, ставят банки. При подготовке к операции надо учитывать и сопутствующие заболевания.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА ВОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЦА
Каковы общие принципы подготовки больных к операции? Предоперационная подготовка больных с диффузными дистрофическими изменениями миокарда должна включать в себя оксигенотерапию, витаминотерапию, коррекцию метаболических процессов в миокарде, гормонотерапию (анаболические гормоны).
Больным назначается высококалорийная диета, содержащая повышенное количество витаминов и белков, с уменьшением объема животных жиров, жидкостей, соли. Целью ее является повышение сопротивляемости организма. Оксигенотерапию рекомендуется проводить в кислородной палатке. Наилучшие результаты дает вдыхание газовой смеси, содержащей 3045 % кислорода, в течение 3040 минут, повторяемое в течение дня от 4 до 8 раз.
Оксигенотерапия приводит к ликвидации гипоксии миокарда, улучшает состояние сердечно-сосудистой системы. Какие лекарственные и витаминные препараты показаны больным?
Назначают витамины группы В, кокарбоксилазу (по 100 мг внутримышечно), витамин С, АТФ, а также рета-болил (по 50 мг 2 или 1 раз в неделю внутримышечно) и неробол (по 10 мг внутрь), что способствует улучшению синтеза белков, ликвидации нарушений электролитного баланса. Как проходит предоперационная подготовка больных при нарушениях сердечного ритма? При нарушении сердечного ритма (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия) необходимо назначать препараты, содержащие калий (хлорид калия по 1 г 46 раз в сутки или панангин), рекомендуется внутривенно назначать смесь, содержащую 100 мл 40 % раствора глюкозы, 10 мл раствора панангина, 10 ЕД инсулина, 10 мл 5 % раствора витамина С, 100 мг кокарбоксилазы. Благодаря назначению инсулина усиливаются окислительные процессы, улучшается сердечная деятельность, что способствует восстановлению нормального ритма сердца.
При пароксизмальной тахикардии по назначению врача рекомендуется вводить сердечные гликозиды (0,50,7 мл 0,05 % раствора стро-фантина внутривенно), изоптин (внутрь по 0,02 г 34 раза в день), обзидан (по 10 мг 23 раза в день), новокаи-намид (10 мл 10 % раствора внутривенно капельно).