УХОД ЗА НЕДОНОШЕННЫМ НОВОРОЖДЕННЫМ
Как правильно организовать прогулку новорожденного? Свежий воздух способствует повышению аппетита, улучшению обменных процессов в организме, функции дыхания, кровообращения. Если ребенок родился летом, то на прогулку с ним выходят в первый же день после выписки из родильного дома, а если осенью или зимой то с 23-недельного возраста, в зависимости от погоды.
На первую прогулку детей выносят при температуре воздуха не ниже 5 С, сначала на 1015 минут, затем на 3060 минут 2 раза в день. К месячному возрасту пребывание ребенка на свежем воздухе должно составлять не менее 1,5 часа. В холодные дни прогулки желательно совершать чаще, но продолжительность их сокращают до 2030 минут.
Детей нужно приучать к прогулкам в любое время года, ни в коем случае не кутать ребенка.
УХОД ЗА НЕДОНОШЕННЫМ НОВОРОЖДЕННЫМ
Какие дети считаются недоношенными? Недоношенными считаются дети, рожденные между 28-й и 37-й неделями беременности, с массой тела от 1000 до 2500 г и ростом 3546 см. В ряде случаев и доношенные новорожденные имеют массу менее 2500 г. Это наблюдается у детей из двоен, при многих внутриутробных заболеваниях, при пороках развития, у рожденных от курящих и употребляющих алкоголь матерей.
В таких случаях речь идет о врожденной гипотрофии или о задержке внутриутробного развития (дети маленькие к сроку беременности). Дети, рожденные с массой ниже 2500 г и ростом менее 46 см, независимо от срока беременности, считаются незрелыми. Каковы морфологические признаки недоношенности? 1.
Пониженное питание. У глубоко недоношенных детей подкожный жировой слой полностью отсутствует, массо-ростовой коэффициент составляет 3050, тогда как у доношенных он равен 6080. 2. Пропорции тела: у недоношенных короткие ноги, высота головы по отношению к росту составляет 1/3 1/4, середина тела выше пупка (в то время как у доношенного на уровне пупка). 3. Ушные раковины мягкие, легко подворачиваются внутрь, плотно прилегают к черепу.
4. У девочек малые половые губы не прикрыты большими, половая щель зияет, хорошо виден клитор; у мальчиков яички не опущены в мошонку. 5. Отмечается обильный рост пушковых волос не только на спине и плечах, но и на других частях тела (на щеках, лбу, бедрах). 6. Преобладание мозгового черепа над лицевым, широко открытые швы, большие размеры переднего родничка, часто открыт малый родничок. 7. Экзофтальм, нередко сочетающийся с увеличением лобных и теменных бугров, что наиболее отчетливо проявляется на 23-м месяце жизни.
Каковы, функциональные признаки недоношенности? Для недоношенных детей характерна морфофункци-ональная незрелость всех органов и систем, прежде всего центральной нервной системы; степень выраженности этой незрелости зависит от срока беременности.
У недоношенных наблюдается аритмия дыхания, могут быть периоды апноэ (остановка дыхания), гипоксические поражения центральной нервной системы. Если приступ апноэ длится более 16 секунд и сопровождается бради-кардией, может развиться асфиксия и внезапная смерть. Дискинезии желудочно-кишечного тракта у недоношенных детей проявляются срыгиванием, рвотой, вздутием живота, болями в животе, задержкой газов и стула и связаны с незрелостью иннервации и несовершенством центральной вегетативной регуляции.
Для недоношенных детей характерно несовершенство терморегуляции, поэтому они быстро охлаждаются и так же быстро перегреваются. Как проводится первый туалет недоношенного новорожденного?
Первый туалет недоношенному новорожденному проводится в детской палате на обогревательном столе через 6 часов после рождения. Стерильным ватным тампоном, смоченным стерильным растительным маслом или рыбьим жиром, удаляют сыровидную смазку и кожу обрабатывают 1 % спиртовым раствором йода или чистым 5570 % спиртом.
Недоношенные дети должны находиться в боксах с центральной подачей кислорода и вмонтированными бактерицидными лампами. Каковы особенности содержания и ухода за недоношенным, ребенком? Сразу после рождения такой ребенок должен обогреваться струей теплого воздуха или обогревательными лампами.
Первичную обработку (отсасывание слизи, перевязку пуповины, профилактику бленнореи) проводят на специальном обогревательном столе. Затем ребенка заворачивают в согретые, стерильные пеленки, в одеяло с грелкой или помещают в согретый переносной кувез и доставляют в палату для недоношенных детей.
Инкубаторный (кувезный) с индивидуальным микроклиматом метод выхаживания является наиболее эффективным. Он характеризуется созданием физиологических условий с первых минут внеутробного существования. В кувезе поддерживается оптимальная температура и влажность. Это позволяет уменьшить энергетические затраты ребенка на сохранение температуры тела, потерю жидкости через кожу и при дыт хании.
Сроки пребывания в кувезе зависят от массы тела при рождении, зрелости и общего состояния ребенка. Дети с малой степенью недоношенности находятся в кувезе 24 дня или несколько часов, глубоко недоношенные дети с массой тела до 1500 г 814. дней, а с массой до 1750 г 78 дней.
Затем дети переводятся на второй этап выхаживания. Каковы особенности патронажа недоношенного ребенка? Первичный патронаж к недоношенному ребенку выполняется участковым педиатром и медицинской сестрой в день выписки ребенка из роддома.
Недоношенные дети должны быть обеспечены весами, а при снижении лактации или отсутствии молока у матери донорским молоком. Частота наблюдения участковым педиатром и медицинской сестрой устанавливается индивидуально, в зависимости от конкретных условий. При оценке физического и психомоторного развития недоношенных детей медсестра должна учитывать массу тела при рождении, срок беременности, характер внутриутробного развития и течение раннего неонатального периода. Медсестра следит за физическим и психомоторным развитием ребенка и разъясняет родителям, что для того,'чтобы ребенок развивался нормально, с ним необходимо заниматься кропотливо и систематически (массаж, гимнастика, показ игрушек, разговор и т. д.).
Каковы особенности физического развития недоношенных детей? Для здоровых недоношенных детей характерны высокие темпы физического развития. Наименьшая прибавка массы приходится на 1-й месяц, наибольшая на 34-й. Глубоко недоношенные дети удваивают свою первоначальную массу ко 23-му месяцу, а к 1 году увеличивают ее в 68 раз.
Дети, рожденные с массой 15002000 г удваивают ее к 3 месяцам, а к году увеличивают в 46 раз. Рост недоношенных за первый год увеличивается на 2738 см; на втором году жизни на 23 см ежемесячно. Средний рост недоношенного ребенка к 1 году достигает 7077 см. Ежемесячное увеличение окружности головы в первом полугодии составляет 14 см, во втором 0,51,0 см.
Окружность головы за первый год увеличивается у недоношенных на 1519 см и в 1 год составляет 44,546,5 см. Каковы особенности психомоторного развития недоношенных детей?
Психомоторное развитие у недоношенных с массой при рождении до 2000 г отстает по сравнению с доношенными и примерно соответствует не календарному, а гестанционному возрасту. Следует иметь в виду, что длительно болеющие, а также те недоношенные дети, которые в силу разных обстоятельств лишены индивидуального ухода, отстают в психомоторном развитии в большей степени.
Что представляют собой специальные методы физического развития недоношенных? Выкладывание на живот недоношенного ребенка способствует укреплению мышц затылка, конечностей, живота.
Выкладывание на живот рекомендуется начинать с 3-недельного возраста при удовлетворительном состоянии перед кормлением на 23 минут, сначала 12 раза, затем 34 раза в день. Поглаживающий массаж способствует расслаблению мышц.
Начинают его с 11,5 месяца жизни. Пока у ребенка сохраняется мышечная гипертония, разрешаются только поглаживание и движение рефлекторного характера. После исчезновения мышечной гипертонии применяют и другие приемы массажа: легкое растирание, разминание, поколачивание и пассивные упражнения с постепенным их усложнением. Эти приемы массажа и гимнастики у детей с массой тела при рождении менее 1500 г можно применять только с 6 месяцев, а у детей, рожденных с массой более 2000 г, с 23 месяцев.
После 79 месяцев с ребенком проводят более сложные упражнения: поворот с живота на спину, ползание, вставание на четвереньки, присаживание, вставание на ножки. Приемам массажа и гимнастики мать обучается в кабинете по воспитанию здорового ребенка при детских поликлиниках с помощью специально подготовленной медицинской сестры, а при отсутствии таковой патронажной медицинской сестры.
УХОД ЗА ЗДОРОВЫМ РЕБЕНКОМ
Какова роль режима дня в полноценном развитии ребенка? В любом возрасте ребенок нуждается в строгом и четком режиме дня. Если ребенок спит, ест, играет и гуляет в одно и то же время дня, у него вырабатывается определенный рефлекс, привычка засыпать, принимать пищу и играть в одни и те же часы.
Несоблюдение режима нарушает выработку условных рефлексов, и малыш растет беспокойным и раздражительным. У каждого ребенка должен быть определенный режим. В основе режима лежит правильное чередование сна, бодрствования, игр, занятий и т. п. Каковы особенности режима дня для детей в зависимости от возраста? В возрасте 35 лет ребенку полагается спать около 12,5 часа, детям 610 лет 10,5 часа, школьникам 12 15 лет не менее 9,5 часа, а старшим школьникам .рекомендуется 89 часов сна.
Кроме ночного сна продолжительностью 1012 часов ребенок в возрасте 5 месяцев должен спать днем 34 раза, в 59 месяцев 3 раза, с 9 месяцев до 1,5 года 2 раза, после полутора лет 1 раз. Длительность каждого дневного сна около 2 часов. Грудных детей полезно приучать спать с незавернутыми ручками, на правом боку. Дети как раннего возраста (до 3 лет), так и старше иногда непроизвольно мочатся ночью (мальчики чаще, чем девочки).
Чтобы это не стало причиной нарушения сна, вечером несколько ограничивают прием жидкости ребенком, а перед сном дают что-нибудь соленое, например кусочек соленого огурца. Ночные кормления нарушают режим ребенка и должны быть исключены.
Детям школьного возраста также рекомендуется днем спать. Нельзя позволять школьникам читать в постели. Это не только ухудшает зрение, но и мешает нормальному сну.
Каковы особенности режима питания детей в зависимости от возраста? Ребенок в зависимости от возраста должен получать различное количество пищи, при этом она должна быть разнообразной. Для малыша до 45 месяцев идеальная пища грудное молоко.
Оно наиболее легко усваивается и полностью соответствует потребностям организма на этом этапе развития. Большое внимание должно быть уделено питанию матери. В материнское молоко проникают различные принимаемые ею лекарственные вещества, алкоголь и даже запах лука, чеснока и др.
При курении матери в молоке выявляют большое количество никотина, отрицательно влияющего на развитие новорожденного. В возрасте 12 месяцев малыша кормят 7 раз, делая 6-часовой ночной перерыв.
При этом за сутки расходуется 700800 мл молока, т. е. 100120 мл на одно кормление. В каждом следующем месяце он получает надбавку по 50 мл.
В возрасте 6 месяцев, а иногда немного раньше ребенок получает 1 л молока 5 раз в сутки по 200 мл. От б месяцев до года количество пищи не увеличивают, но меняют ее качество, так как вводят прикорм.
К 1012 месяцам ребенка отнимают от груди и переводят целиком на разнообразное питание, так как в это время ему^йужны вещества, которых в грудном молоке нет, а также требуется больше белка, минеральных солей, грубой клетчатки. Полное отнятие от груди не рекомендуют производить в летнее время и в период болезней ребенка.
Детей старше года кормят 4 раза в день. Необходимо строго соблюдать фиксированные часы приема пищи.
Каковы правила введения прикорма? С целью обогащения пищи белком с 23-недельного возраста можно добавлять к питанию 12 чайные ложки творога: 1 раз в день. С 2 месяцев в питание добавляют протертое яблоко.
G 4 месяцев полезен яичный желток. Творог, яблоко и яичный желток являются элементами прикорма, однако настоящий прикорм начинают с 4,56-месячного возраста.
С 1 месяца для введения дополнительных витаминов ребенку дают соки (фруктовые и овощные) и рыбий жир. Соки вводят осторожно, увеличивая дозу на 1^-2 капли, так как возможно проявление аллергической реакции в виде, например, распространенного экссудативного диатеза. Рыбий жир с целью профилактики рахита назначают в первые дни по 45 капель 23 раза в день и в течение 2 недель доводят до 1 чайной ложки.
С 3 месяцев назначают по 2 чайные ложки. Рыбий жир дают в конце кормления.
Прикорм вводят осторожно, постепенно увеличивая дозу, начинают с чайной ложки, затем увеличивают кот личество прикорма и расширяют его ассортимент. С 4,56 месяцев нужно ввести в рацион манную кашу или овощное пюре, затем кисель. С 6,57,5 месяцев ребенок получает уже мясной бульон, овощное пюре, кашу, кисель, творог, а с 89 месяцев в его меню добавляют протертое мясо. В каких случаях ребенок получает искусственое питание? , Искусственное питание осуществляют при отеут ствии молока у матери или наличии у нее заболеваний, являющихся противопоказанием для естественного вскармливания (активные формы туберкулеза, злокачественные опухоли, острые психические заболевания, тяжелые формы болезни крови, почек, миокарда и др.).
Чем можно кормить детей при искусственной форме вскармливания? Наилучшей формой искусственного питания является донорское сцеженное молоко. В настоящее время широкое распространение получили различные смеси для искусственного питания детей Малютка, Малыш, Хумана, Семилак и др. Не потеряло своего значения кормление ребенка до 4 месяцев В-кефиром, В-рисом, В-овсом.
Затем можно переходить на цельный кефир. Указанные смеси могут служить и докормом при недостатке молока у матери.
Искусственную смесь дают стерильной и подогретой до 3540 С. Каковы особенности введения в рацион ребенка прикорма и витаминов при искусственном вскармливании? При искусственном вскармливании дети должны получать витамины раньше и в больших дозах, чем при естественном.
Соки и рыбий жир назначают уже с 2 3-недельного возраста. Число кормлений несколько уменьшают в связи с тем, что пища более длительное время задерживается в желудке.
Прикорм при искусственном вскармливании назначают примерно на месяц раньше. Обязательными в рационе детей являются картофель, ягоды, зеленые овощи. При любом виде вскармливания ребенок примерно С года должен получать хлеб.
Количество хлеба в раннем возрасте не превышает 100150 г в день. Черный хлеб дают с 2-летнего возраста.
С этого же времени следует применять разнообразные супы.
ВСКАРМЛИВАНИЕ ДОНОШЕННОГО НОВОРОЖДЕННОГО
Когда нужно начинать прикладывать ребенка к груди? Обычно новорожденного ребенка начинают прикладывать к груди через 610 часов после родов.
При более позднем прикладывании наблюдается значительное снижение массы тела ребенка в первые дни жизни и более позднее ее восстановление. Современные данные указывают на положительный эффект раннего прикладывания к груди, начиная с родильного зала.
Как правильно проводить кормление новорожденного? Перед кормлением ребенка мать должна вымыть руки и осторожно обработать сосок и околососковую область груди ватным тампоном, смоченным 2 % раствором борной кислоты или раствором марганцовокислого калия (1:8000).
В первые дни после рождения мать кормит ребенка в постели, лежа на боку. Ребенка кладут так, чтобы ему удобно было захватить ртом сосок.
Мать рукой слегка поддерживает грудь двумя пальцами и направляет сосок в рот ребенка с тем, чтобы он хорошо захватил не только сосок, но и околососковую область (ореол). Верхнюю часть груди мать большим пальцем отдавливает книзу, чтобы грудь не закрывала нос ребенка и не мешала ему дышать. В дальнейшем (с 34-го дня), когда родильнице разрешается сидеть или вставать с постели, она кормит ребенка сидя на стуле, поставив одну ногу на низкую скамейку.
После кормления необходимо полностью сцедить остатки молока (профилактика гипогалактии). Грудь ребенку надо давать поочередно.
Только когда мо-лока мало, разрешается кормить из обеих грудей, во Давать вторую грудь следует после того, как ребенок все высосал из первой, и соблюдать порядок прикладывания. Эти правила нужно выполнять, иначе ребенок быстро привыкает не досасывать грудь, что вызывает застой молока и уменьшение лактации. Как можно рассчитать количество молока, необходимое новорожденному? В первые 78 дней количество молока можно рассчитать по формуле Г. И. Зайцевой: суточное количество молока (в миллилитрах) равно 2 % массы тела ребенка при рождении, умноженное на порядковый номер дня жизни ребенка.
Для первых 7 дней количество молока можно рассчитать также по формуле Финкельштейяа: число дней жизни ребенка, умножить на 70 (при массе ниже 3200 г) или на 80 (при массе выше 3200 г). На одно кормление ребенок должен получить количество молока (в миллилитрах), равное 10, умноженному на число дней его жизни.
Например, ребенку 5 дней, значит на одно кормление ему надо 10X5=50 мл молока. Со 2-й недели жизни суточное количество потребляемого молока равно 1/5 массы тела ребенка. Что является противопоказанием для кормления ребенка грудью? Временными противопоказаниями к кормлению грудью со стороны ребенка являются: острые заболевания, высокая температура; наличие асфиксии в родах и при рождении; внутричерепные родовые травмы; гемолити-ческая болезнь.
Постоянное противопоказание к кормлению грудью непереносимость грудного молока. Временными противопоказаниями к кормлению гру- дью со стороны матери являются: острые инфекции матери; кесарево сечение и другие операции; иммунологи-ческий конфликт; гнойный мастит.
Постоянные противопоказания: активный туберкулез; свежий сифилис (инфицирование после 32 недель); злокачественные новообразования, лейкоз; заболевания сердечно-сосудистой системы и другие заболевания в стадии декомпенсации; острые психические заболевания.
ВСКАРМЛИВАНИЕ НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ
Какова роль медсестры в поддержании лактации у роженицы? Идеальным питательным продуктом для новорожденного является материнское молоко, поэтому медсестра должна всячески помогать матери сохранить лактацию и убедить остальных членов семьи в необходимости создания для этого наиболее благоприятных условий.
Какой режим, кормления наиболее целесообразен для недоношенных детей? Целесообразно соблюдать режим кормления, начатый в роддоме или в отделении выхаживания недоношенных, т. е. 7-разовое кормление через каждые 3 часа с ночным перерывом в 6 часов. В случае недостаточной лактации медсестра обязана доложить об этом врачу и провести контрольное взвешивание ребенка в разное время суток (34 раза). Недостающее количество молока восполняется молочными смесями.
Как можно рассчитать количество молока, необходимое недоношенному новорожденному? Количество молока в сутки определяется по калорийному расчету: к 1014-му дню недоношенному ребенку необходимо обеспечить 100120 ккал на 1 кг массы ребенка в день, а к 1 месяцу 140 ккал/кг. С 2-месячного возраста расчет калорий производится с учетом массы при рождении.
Дети, родившиеся с массой 1500 г, должны получать 130135 ккал кг в сутки, тогда как маловесные (масса при рождении до 1500 г) нуждаются в 140 ккал/кг до 3-месячного возраста, а к 46 месяцам 130 ккал/кг. Приводим пример расчета питания по калорийности. Ребенку 2,6 месяца, масса при рождении 1300 г, масса в возрасте 2,5 месяца 2600 г. Учитывая, что калорийность 100 мл женского молока составляет 65 ккал, ребенок должен получать в день 140x2,6x100/65=560 мл молока, или по 80 мл 7 раз в сутки через каждые 3 часа.
В первые 10 дней количество молока также можно рассчитывать по формуле Роммеля: Х=п+10 (где X количество молока на каждые 100 г массы тела; п число дней). Например, ребенку 5 дней, масса тела 2000 г, значит молока ему надо (5+10)х20=300 мл, при 7-разовом кормлении однократно он получит 300:7=43 мл. Расчет можно произвести также по формуле Х= пх 10(15), где X количество молока на 1 кг массы тела в сутки, п число дней жизни ребенка; коэффициент 10 применяется для минимальной потребности в калориях, а 15 для максимальной. Количество пищи детям старше 10 дней удобнее определять объемным методом в зависимости от массы тела и возраста.
По данным А. И. Хазанова, в возрасте 1014 дней суточное количество молока равно V7 массы тела (около 100 ккал/кг), в возрасте 23 недель Ve (около 120 ккал/кг) и к месяцу V5 (140 ккал/кг). Как можно проводить вскармливание недоношенного ребенка? Техника кормления (грудь, рожок, зонд) зависит от степени зрелости недоношенного ребенка и наличия у него сосательного и глотательного рефлексов. Смешанное и искусственное вскармливание ребенку должен назначить врач.
Сестра показывает, как готовить смеси, учит мать технике искусственного вскармливания, проверяет правильность выполнения рекомендаций врача. 3. ДЦС-М смесь тех же анатоксинов, но с уменьшенным содержанием антигенов.
4. АД-M адсорбированный дифтерийный анатоксин с уменьшенным содержанием антигена. Как проводится оценка прививочной реакции? После прививки необходим осмотр ребенка участковой медсестрой в течение 23 дней, так как возможна реакция в виде повышения температуры тела до 39 С и выше, появления аллергической сыпи, ложного крупа (стенози-рующего ларинготрахеита), судорог, шока и т. д. Вакцинация в таком случае должна быть прекращена или же продолжена АДС-М анатоксином однократно.
Все дети с необычными реакциями на вакцины должны наблюдаться врачами-иммунологами. Как проводятся прививки против кори? Внедрение в практику здравоохранения живой коревой вакцины привело к значительному снижению заболеваемости корью.
Детям делают прививку против кори с 12-месячного возраста. Временно освобождаются от прививок больные с острыми заболеваниями, включая период реконвалесценции (не менее 1 месяца), больные с обострением хронических заболеваний, с клинико-лабораторными изменениями им разрешается прививка только в фазе ремиссии более 1 месяца При легких формах острых респираторных заболеваний период медотвода сокращается до 23 недель. Что представляет собой вакцина против паротита?
Для профилактики паротита используется живая па-ротитная вакцина, представляющая собой аттенуирован-ный вирус паротита. Вакцина выпускается в высушенном состоянии и имеет вид желтовато-розоватой массы, которую непосредственно перед употреблением разводят прилагаемым растворителем.
Вакцина должна полностью раствориться в растворителе в течение 3 минут. Растворенная вакцина имеет вид прозрачной или слегка опалесцирую-щей розоватой или бесцветной жидкости Какой контингент лиц подлежит вакцинации? Прививке подлежат дети в возрасте от 1518 месяцев до 7 лет, не болевшие ранее паротитом.
Если данные анамнеза не подтверждены документально, ребенок подлежит прививке. Дети старше 1518 месяцев, не привитые и не болевшие ранее, бывшие в контакте с больным паротитом, подлежат в срочном порядке прививке паротитной вакциной при отсутствии противопоказаний. Противопоказания те же, что при других прививках. Дети, временно освобожденные от прививок, должны быть взяты под наблюдение и учет и своевременно привиты после снятия противопоказаний.
Как проводятся прививки против паротита? Прививку проводят однократно путем подкожного введения шприцем или безыгольным инъектором 0,5 мл вакцины, разведенной растворителем, прилагаемым к препарату из расчета 0,5 мл растворителя на одну прививочную дозу вакцины.
Объем растворителя в ампуле или флаконе должен строго соответствовать количеству доз вакцины в ампуле или флаконе.
