ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД

Препарат, введенный в спинномозговой канал, смешиваясь с цереброспинальной жидкостью, воздействует на корешки спинного мозга и вызывает в нижележащих отделах расслабление мышц и потерю чувствительности. Через специальную иглу вводят 5 % раствор новокаина; эффект наступает через несколько минут и длится 1—2 часа. После спинномозговой анестезии больного укладывают на спину с опущенным головным концом кровати без подушки, подниматься не разрешают; при головных болях такой строгий режим должен соблюдаться дольше обычных 2 дней.

Необходимо систематически определять пульс и артериальное давление. Как проводится перидуралъная анестезия? Перидуральная анестезия — также проводниковая анестезия — достигается распространением анестезирующего раствора (дикаина, тримекаина) между листками твердой мозговой оболочки.

Подготовка, оснащение, положение больного такие же, как и при спинномозговой анестезии.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД

Какова роль медсестры в послеоперационный период? С момента поступления больного из операционной в палату начинается послеоперационный период, который продолжается до выписки из больницы. В этот период медицинская сестра должна быть особенно внимательна.

Опытная, наблюдательная медицинская сестра является ближайшим помощником врача, от нее нередко зависит успех лечения. В послеоперационный период все должно быть направлено на восстановление физиологических функций пациента, на нормальное заживление операционной раны, на предупреждение возможных осложнений. В зависимости от общего состояния прооперированного, вида обезболивания, особенностей операции палатная сестра обеспечивает нужное положение больного в постели (поднимает ножной или головной конец функциональной кровати; если кровать обычная, то заботится о подголовнике, валике под ноги и т. п.). Палата, куда поступает пациент из операционной, должна быть проветрена.

Яркий свет в палате недопустим. Кровать нужно поставить таким образом, чтобы было возможно подойти к больному со всех сторон.

Что представляет собой послеоперационный режим? Каждый больной получает от врача особое разрешение на перемену режима: в разные сроки разрешают присаживаться, вставать. В основном после неполостных операций средней тяжести, при хорошем самочувствии больной может вставать около кровати на другой день. Сестра должна проследить за первым вставанием больного с постели, не разрешать ему самостоятельно выходить из палаты.

Как осуществляется уход и наблюдение за больным после местной анестезии? Следует иметь в виду, что некоторые больные имеют повышенную чувствительность к новокаину, в связи с чем у них после операции под местным обезболиванием могут возникнуть общие расстройства: слабость, падение артериального давления, тахикардия, рвота, цианоз.

В таких случаях нужно ввести подкожно 1—2 мл 10 % раствора кофеина, внутривенно — 20 мл 40 % глюкозы, 500— 1000 мл физиологического раствора. Обычно через 2— 4 часа все явления интоксикации проходят. Как осуществляется уход и наблюдение за больным после общего наркоза? Больного после наркоза укладывают в теплую постель на спину с повернутой головой или на бок (чтобы предупредить западение языка) на 4—5 часов без подушки, обкладывают грелками.

Будить больного не следует. Сразу же после операции на область операционной раны желательно положить на 4—5 часов мешок с песком или резиновый пузырь со льдом. Применение тяжести и холода на оперированную область приводит к сдавливанию и сужению мелких кровеносных сосудов и предупреждает скопление крови в тканях операционной раны.

Холод успокаивает боли, предупреждает ряд осложнений, понижает процессы обмена, благодаря чему ткани легче переносят недостаточность кровообращения, вызванную операцией. До тех пор, пока больной не проснется и не придет в сознание, медицинская сестра должна находиться около него неотступно, наблюдать за общим состоянием, внешним видом, артериальным давлением, пульсом, дыханием. Как осуществляется уход за больным при возникновении после наркоза рвоты? В первые 2—3 часа после наркоза больному не дают ни пить, ни есть.

При появлении рвоты голову больного поворачивают на бок, ко рту подставляют лоток или подкладывают полотенце, из полости рта удаляют рвотные массы с тем, чтобы не произошли аспирация (попадание в дыхательные пути), а в последующем — ателектаз легких. По окончании рвоты рот протирают влажным тампоном. При рвоте после наркоза эффект оказывает введение под кожу 1—2 мл 2,5 % раствора аминазина, 1 мл 2,5 % раствора дипразина.

Как осуществляется профилактика осложнений со стороны органов дыхания в послеоперационный период?

Важным для предупреждения легочных осложнений является защита больного от охлаждения во время доставки из операционной в палату. Его нужно укрыть, укутать, так как в операционной температура воздуха выше, чем в коридорах, а при транспортировке возможно воздействие сквозняков. Для профилактики осложнений со стороны органов дыхания необходимо принять активные меры для улучшения дыхательного процесса: поставить банки на грудь, спину.

Сразу же после пробуждения от наркоза нужно заставить больного периодически производить глубокие вдохи и выдохи, движения верхних и нижних конечностей. Медицинская сестра должна терпеливо разъяснять пациенту необходимость и безопасность глубокого дыхания. Больным предлагают надувать резиновые шары, откашливаться.

При кашле больной должен положить руку на область раны и, придерживая ее, согнуть колени. Какие медикаментозные средства назначаются для усиления глубины дыхания?

Введение наркотических и болеутоляющих средств имеет большое значение для усиления глубины дыхания. С целью улучшения кровообращения и предупреждения послеоперационных легочных осложнений больной получает камфорное масло по 2—3 мл до 3—4 раз в сутки (обязательно в подогретом виде). В палате для тяжелых послеоперационных больных постоянно должны находиться баллон с кислородом, отсос. Как осуществляется уход за больным после операции на щитовидной железе?

Больные, оперированные по поводу тиреотоксичес-кого зоба, особенно неустойчивы, неуравновешенны, и в послеоперационный период их следует ограждать от какого бы то ни было напряжения. Наиболее удобным положением после операции на щитовидной железе является полусидячее с несколько наклоненной вперед головой для расслабления мышц шеи. Дежурная сестра наблюдает за общим состоянием больного, окраской кожных покровов, частотой, наполнением и ритмом пульса, показателями артериального давления, состоянием повязки. Сестра, ухаживающая за пациентом, оперированным по поводу тиреотоксического зоба, должна иметь наготове прокипяченные шприцы и необходимые медикаменты: камфору, кордиамин, строфантин, глюкозу, гидрокортизон, стерильную систему для внутривенного и подкожного введения жидкости, переливания крови, баллон с кислородом.

Кожа больных тиреотоксическим зобом нежная, тонкая, и нередко после операции возникает раздражение ее от смазывания йодом, клеолом. В таких случаях хорошо смазывать кожу вазелином и другими индифферентными мазями. Какие осложнения возможны после операции на щитовидной железе? В ближайшие часы после операции у больного может развиться состояние острого тиреотоксикоза, которое проявляется нарастающим беспокойством, возбуждением, покраснением лица, усилением дрожания рук, тела, учащением пульса, иногда аритмией, повышением температуры.

Сестра немедленно сообщает об этом врачу и активно включается в оказание помощи. Иногда у таких больных после операции возникают болезненные судороги конечностей, лица.

Они появляются в результате травмы или удаления околощитовидных желез, которые регулируют обмен кальция. Назначают внутривенное введение хлористого кальция (10 мл 10 % раствора 2—3 раза в день). Одновременно назначают раствор хлористого кальция внутрь по столовой ложке 3—4 раза в день

Важно фиксировать внимание на звучности голоса: осиплость — признак операционной травмы возвратного нерва. Как осуществляется уход за больным после операций на органах грудной клетки? Больных после таких операций необходимо помещать в специально выделенные палаты, оснащенные всем необходимым для оказания экстренной помощи. До выхода из наркоза больной должен находиться в кровати без подушки.

После выхода из состояния наркоза больному придают возвышенное положение, наиболее удобное для дыхания, отхаркивания мокроты, работы сердца. Большое значение имеет кислородотерапия (подается увлажненный кислород). Исключительно важно для предупреждения скоплений слизи своевременно отсасывать мокроту катетером или аспиратором. В связи с резким понижением пластических способностей тканей и ослаблением функций организма эти больные особенно предрасположены к образованию пролежней, поэтому с первых дней после операции нужно часто менять положение больного хотя бы на короткий срок, производя в это время, если это необходимо, смену белья.

Как осуществляется послеоперационный контроль за дренажом? Нередко после операции в полости плевры, а иногда и перикарда оставляют резиновую дренажную трубку для эвакуации скопления воздуха и жидкости.

Если отделяемое по трубке необычно обильно, интенсивно окрашено кровью, сестра должна вызвать врача для решения вопроса о помощи (возможно, потребуется оперативное вмешательство для остановки кровотечения). Опасны нарушения герметичности дренажа, что может вести к засасыванию воздуха и сдавлению сердца и легких; состояние больных при этом ухудшается, учащаются пульс, дыхание, появляется синюш-ность.

Очень важно следить за тем, чтобы не наступало застоя в желудке; при малейших его признаках надо ввести через носовой ход тонкий зонд и эвакуировать содержимое желудка. Как осуществляется уход за больным после операции на органах брюшной полости?

После операции на органах брюшной полости под местным обезболиванием больного нужно уложить в постель так, чтобы рана находилась в покое. Если хирург не дает специальных указаний, наиболее удобным будет положение с приподнятым головным концом кровати и слегка согнутыми ногами. Такое положение способствует расслаблению брюшной стенки, обеспечивает покой для операционной раны, облегчает дыхание и кровообращение.

Как осуществляется уход за больным после операций на желудке? После операции на желудке сестра должна помнить о возможности тяжелых послеоперационных кровотечений, причем такой яркий симптом, как кровавая рвота, не всегда имеется, и кровотечение может протекать с преобладанием общих симптомов: бледность кожных покровов, учащение и изменение наполнения пульса, падение артериального давления. Как проводится уход за больными с гастростомой?

Гастростому —_: свищ желудка — чаще всего накладывают при непроходимости пищевода (рак, рубцовые сужения в результате ожогов и др.). Через стому пища поступает непосредственно в желудок, минуя ротовую полость и пищевод. Сестра должна следить за тем, чтобы трубка не выпала, особенно в ближайшие дни после операции, когда еще не сформировался канал. Если же это случилось, не надо пытаться ввести выпавшую трубку, так как введение «вслепую» может привести к попаданию трубки не в желудок, а в свободную брюшную полость, что грозит развитием перитонита.

После сформирования свища и снятия швов надо научить больного вводить трубку самостоятельно. После каждого кормления нужно производить туалет кожи вокруг свища. Для предупреждения раздражения кожу смазывают индифферентными мазями (цинковой, пастой Лассара и др.).

Как осуществляется уход за больным после операций на толстом кишечнике? Большое значение имеет правильно проведенный режим питания. У этих больных особенно опасно загружать кишечник и вызывать раннюю перистальтику. Кормить больного нужно строго по предписанию врача.

Как проводится уход за больными с кишечными свищами? При непроходимости кишечника иногда для его опорожнения накладывают свищ на кишку — либо временно (если в будущем предполагается радикальная операция для устранения причины непроходимости и последующего закрытия свища), либо постоянно (если опухоль не-удалима или после удаления опухоли восстановить естественную проходимость не удалось). В зависимости от места наложения свища меняется и характер его отделяемого: из свища на тонкой кишке (энтеростома) оно будет жидким, а на дистальных отделах толстой — иметь вид оформленного кала (отделяемое из свища слепой кишки — цекостомы — довольно жидкое). Больных с кишечными свищами следует часто перевязывать, чтобы предупредить раздражение и воспаление кожи вокруг свища.

Повязку нужно накладывать так, чтобы она не сползала при движениях. Щепетильное соблюдение чистоты — обязательное условие при уходе за больными с кишечными свищами.

После каждого опорожнения на выступающую слизистую кишки противоестественного заднего прохода хорошо положить салфетку, смоченную вазелиновым маслом, покрыть ее марлевыми салфетками и ватой. Укреплять повязку лучше бинтами или специальными бандажами. Применять клеол, пластырь не рекомендуется, так как при частой смене применение клеевых повязок ведет к раздражению кожи, дерматитам.

Как проводится уход за кожей вокруг кишечного свища? Мацерация кожи вокруг свища вызывает мучительные страдания пациента. Основной причиной разъедания тканей является переваривающее действие фермента поджелудочной железы, выделяющегося с кишечным содержимым (больше всего при тонкокишечных свищах). Поэтому для защиты кожи от действия кишечного содержимого в пасты и мази добавляют молочную кислоту, бикарбонат натрия, что способствует нейтрализации трипсина при соприкосновении его с кожным покровом.

Для укрепления кожного покрова и придания ему большей прочности применяют водный раствор танина (10 %). Этим раствором смазывают участки кожи, пораженные дерматитом.

Применяют присыпки сухого танина, гипса, талька, каолина; при этом образуется корка, которая предохраняет кожу от ферментов. Кишечное содержимое, попадая на корку, стекает с нее (при открытом методе лечения) или впитывается повязкой, закрывающей свищ. Как осуществляется уход за кишечным свищем после заживления операционной раны? После сформирования свища и заживления операционной раны для уменьшения раздражения кожи в окружности свища полезны ежедневные ванны, которые способствуют ликвидации дерматитов, часто сопутствующих свищам.

С этого времени больных обучают пользоваться калоприемником. При задержке кала может возникнуть необходимость в клизме. Медицинской сестре нужно надеть перчатки, ввести вначале палец в вышележащий отдел кишечника пациента, а затем провести наконечник и влить 500—600 мл воды или 150—200 г вазелинового масла, что вызовет отхождение каловых масс.

Как осуществляется уход за больным после операций на заднем проходе и прямой кишке? Некоторыми особенностями отличается уход за больными, оперированными по поводу заболеваний прямой кишки и заднего прохода — геморроя, полипов, трещин.

Все эти операции обычно заканчиваются введением в прямую кишку масляных тампонов и резиновой трубки. Принимая больного после операции, медицинская сестра должна знать, что повязка может промокать кровью и мазью, поэтому постель больного нужно подготовить соответствующим образом, не забывая защитить матрац клеенкой. Для подавления перистальтики и искусственного задержания стула дают настойку опия по 7 капель 3 раза в день в течение 5 дней, а иногда и дольше, в зависимости от характера вмешательства. За это время раневые поверхности начинают выполняться грануляциями, которые являются хорошим барьером для инфекции.

После отмены опия для облегчения акта дефекации больному дают (по назначению врача) внутрь вазелиновое масло по столовой ложке 2—3 раза в день. Как проводится перевязка больного после операции на заднем проходе и прямой кишке?

Перевязку обычно делают на 3-й сутки с момента операции. Она очень болезненна, так как сопровождается сменой тампонов. Для уменьшения боли за 30— 40 минут до подачи больного в перевязочную вводят под кожу раствор пантопона или промедола, а чтобы мягче, менее травматично отошли тампоны, перевязки делают после сидячей ванны с раствором марганцовокислого калия. В последующие дни до момента выписки после стула больной принимает сидячую ванну, после которой ему делают перевязку.

Палатная сестра заботится, чтобы в перевязочной имелось все для такой перевязки, ибо она может потребоваться в любое время, даже ночью. Каковы особенности ухода за больным после операций на желчных путях? Некоторые специфические черты отличают уход за больными, оперированными на печени и желчных путях. Эти больные нередко страдают желтухой, при которой снижается способность крови свертываться, — это нужно иметь в виду в связи с возможностью послеоперационных кровотечений и, следовательно, особенно внимательно следить за повязкой, показателями пульса и артериального давления.

Оперативные вмешательства на печени и желчных путях ведут к более выраженному ограничению подвижности диафрагмы, так как печень располагается в непосредственной близости к ней. Учитывая это, принимают все меры для профилактики осложнений со стороны легких — прежде всего проведение дыхательной гимнастики, введение кислорода, применение обезболивающих средств и др. Как проводится уход за больными после операций на гортани (уход за трахеостомой)?

Трахеостому, или трахеальный свищ, накладывают при наличии препятствий, расположенных выше голосовых связок. Ее применяют как одно из эффективных средств борьбы с дыхательной недостаточностью.

Основная задача при уходе за таким больным — поддержание проходимости трахеи и трахеотомической трубки. Трубка может заполняться слизью, что будет затруднять дыхание, поэтому в палате около больного должен находиться отсасывающий аппарат; чтобы в любой момент с его помощью можно было быстро удалить содержимое трахеи стерильным резиновым эластическим катетером, проведенным через трахеотомическую трубку. При отсасывании из трахеобронхиального дерева надо обязательно пользоваться только стерильным катетером во избежание инфицирования. При трахеостоме больной не может разговаривать, что нередко пугает его, поэтому нужно заранее предупредить ею о том, что отсутствие голоса — явление временное, а также научить больного разговаривать, закрывая при этом наружное отверстие трахеотомической трубки пальцем.

Какие осложнения возможны после трахеостомы? Ухаживающему персоналу нужно иметь в виду возможные осложнения после трахеостомы.

Главное из них — развитие подкожной эмфиземы, которая может возникнуть в тех случаях, когда трахеотомическая трубка неплотно фиксирована к окружающим тканям или вскоре после операции при движении больного выпала из трахеи, и воздух при вдохе нагнетается в мягкие ткани, распространяясь по фасциальным щелям. Окружность шеи увеличивается, лицо становится одутловатым.

Сестра должна указать на это врачу с тем, чтобы были приняты меры, направленные на прекращение дальнейшего поступления воздуха в мягкие ткани.

ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ, ЕЕ ПРЕПАРАТОВ И КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ

ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ

Что служит показанием для переливания крови и ее заменителей? Показанием для переливания крови, ее заменителей и компонентов служит анемия, нарушения белкового и водно-солевого баланса организма, необходимость в парентеральном питании. Кровь переливают также во время крупных оперативных вмешательств, сопровождающихся кровотечениями. Шоковое состояние является абсолютным показанием к переливанию крови.

Кровь переливают также для стимуляции гемопоэза. Противопоказаниями к переливанию крови являются активный туберкулез легких и костей, тромбозы и эмболии в анамнезе, декомпенсация сердечно-сосудистой системы, воспалительные заболевания печени и почек, особенно в остром периоде, некоторые аллергические заболевания (отек Квинке), экземы.

В какой последовательности проводится подготовка к переливанию крови? Перед переливанием крови необходимо определить группу крови и резус-принадлежность больного, провести пробу на индивидуальную совместимость (реакция на стекле) крови донора и сыворотки больного.

Обычно все манипуляции, связанные с переливанием крови, выполняет медсестра под строгим контролем врача, в том числе и определение группы крови.

ОПРЕДЕЛЕНИК ГРУППЫ КРОВИ

Как происходит деление групп крови по системе АВО? В настоящее время больным переливают исключительно одногруппную кровь. В крови человека обнаружено более 300 антигенов. Все форменные элементы крови, белки плазмы, а также ткани имеют свою антигенную структуру, различную у каждого человека.

По сочетаниям антигенов, содержащихся только в эритроцитах, можно выделить 1,5 млн. групп крови. Основой гёмотрансфузий являются группы системы АВО. Деление крови на группы в этой системе основано на обнаружении в эритроцитах групповых антигенов (агглюти-ногенов) А и В, а в сыворотке крови — соответствующих им антител (агглютининов) а и b. Присоединении соответствующих агглютиногенов (А и а или В и b) происходят агглютинация (склеивание) эритроцитов и их разрушение (гемолиз). Группа крови человека является его биологической особенностью, которая не изменяется в течение всей жизни.

Известно 4 группы системы АВО. Группы крови системы АВО

Обозначение группы крови	Агглютиногены, содержащиеся в эритроцитах	Агглютинины, содержащиеся в сыворотке крови
0(I)	0	a и b
A(II)	A	b
B(III)	B	a
AB(IV)	A и B	0

Как проводится определение группы крови человека «простой реакцией»? Для определения группы крови простым методом необходимы 8 глазных пипеток (отдельная для каждой группы серии сыворотки), мелкая тарелка, флаконы с изотоническим раствором хлорида натрия и гемагглю-тинирующие сыворотки 4 групп двух серий. Определение крови с помощью стандартных сывороток называется «простой реакцией». Определение производится на тарелке, на которой восковым карандашом наносят-обозначения групп сывороток. Сначала на тарелку наносят по 1—2 капли стандартных сывороток соответственно сделанным надписям в 2 ряда для двух различных серий.

В каждую каплю сыворотки добавляют испытуемую кровь, взятую из пальца или из вены, и перемешивают покачиванием. Количество крови должно быть в 10—15 раз меньше, чем сыворотки.

За реакцией наблюдают не более 5 минут, после чего делают заключение о группе крови по наличию агглютинации. Различают 4 классические реакции, характерные для 4 групп крови. Возникновение агглютинации эритроцитов (+) при смешивании крови со стандартными сыворотками

Группа крови	Группа стандартной сыворотки
0(1)	А (II)	В(Ш)	AB(IV)
0(1)	-	-	-	+
А (II)	+	-	+	+
В(Ш)	+	+	-	+
АВ (IV)	+	+	+	-

Агглютинация, образование «песка» в капле со смесью свидетельствуют о наличии группового антигена. Как проводится двойная перекрестная реакция в сыворотке крови больного? Простой метод определения группового антигена (группы крови) уточняется в изосерологической лаборатории с помощью двойной перекрестной реакции — определением групповых антител а и b в исследуемой сыворотке. Они выявляются с помощью стандартных эритроцитов А и В, заготовленных от доноров, имеющих соответственно А (II) и В (III) группы крови.

В 2 отдельные капли сыворотки, нанесенные на тарелки, добавляют стандартные эритроциты групп А и В. Через 5 минут определяют результат по наличию агглютинации, которая выявляет агглютинин а в крови В (III) группы, агглютинин b в крови А (II) группы, агглютинины а и b в крови О (I) группы и отсутствие агглютинации в крови АВ (IV) группы.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ РЕЗУС-ФАКТОРА

Что представляет собой резус-фактор? У 85 % людей в крови имеется еще один агглютино-ген — резус фактор (Rh), а у 15 % он отсутствует. На основании этого кровь всех людей делят на резус-положительную (Rh+) и резус отрицательную (Rh-).

Резус-характеристика является наследственной и постоянна в течение всей жизни. При любом переливании крови необходимо точно определить резус-принадлежность реципиента и донора. Как проводится определение резус-фактора методом конглютинации?

Определение Rh-принадлежности крови также производит медицинская сестра под наблюдением врача. Существует несколько методов определения Rh-фак-тора.

Наиболее распространен метод конглютинации на чашках Петри. Для этого исследования, кроме глазных пипеток и флакона с изотоническим раствором хлорида натрия, необходимо иметь чашки Петри, водяную баню с постоянной температурой 46—48 С и стандартные ан-тирезусные сыворотки всех групп системы АВО.

Для анализа берут антирезусную сыворотку двух серий, од-ногруппную по системе АВО с исследуемыми эритроцитами. В чашку Петри наносят по 2 капли антирезусной сыворотки, слева — одной серии, справа — другой в 3 ряда для 3 исследований. В каждую серию прибавляют по капле эритроцитов (исследуемые, контрольные Rh-положительные и контрольные Rh-отрицательные). После перемешивания чашку Петри помещают в водяную баню на 10 минут, после чего рассматривают в проходящем свете.

Наличие агглютинации свидетельствует о положительном результате, отсутствие ее — об отрицательном. Для контроля в этом методе используют заведомо Rh-отрицательные и Rh-положительные эритроциты.

Как проводится определение резус-фактора экспресс-методом? В последнее время для определения резус-принадлежности применяют экспресс-метод. Реакцию проводят в пробирках без подогрева. Для этого необходима специальная, универсальная для всех групп крови системы АВО сыворотка, приготовленная особым способом на по-лиглкжине.

В пробирку помещают 1 каплю сыворотки, добавляют 1 каплю исследуемых эритроцитов и после 3-минутного покачивания заливают 3—5 мл изотонического раствора хлорида натрия, трижды переворачивают пробирку и определяют результат в отраженном свете. Наличие агглютинации свидетельствует о наличии Rh-антигена. Как проводится определение резус-фактора желатиновым экспресс-методом?

Широко применяется также желатиновый экспресс-метод, основанный на добавлении к крови 1 капли 10 % раствора желатина и 10-минутной инкубации пробирок при +37 °С и добавлении теплого изотонического раствора хлорида натрия; производят перемешивание содержимого пробирки. Желатин способствует исчезновению неспецифической агглютинации. На этом же принципе основан метод определения Rh с папаином.

Любой из этих методов может быть использован в экстренных случаях. Независимо от результатов проведенных исследований и имеющихся данных об идентичности групп крови донора и реципиента перед переливанием крови необходимо провести пробы на индивидуальную совместимость.

ПРОБА НА ИНДИВИДУАЛЬНУЮ СОВМЕСТИМОСТЬ

Как проводится проба на индивидуальную совместимость? Для пробы на индивидуальную совместимость используют сыворотку (не плазму!) крови реципиента и консервированную кровь (эритроциты, лейкоциты) донора.

Сыворотка больного должна быть свежей, полученной в тот же день или накануне. Для получения сыворотки у больного берут 4—5 мл крови из вены в чистую пробирку без стабилизатора. После свертывания крови от сгустка отделяется сыворотка, которая служит для проведения проб на совместимость. Первая проба на совместимость по группе системы АВО производится при комнатной температуре.

На тарелку наносят 2 капли сыворотки крови больного, туда же добавляют маленькую каплю донорской крови в соотношении 1:10 и перемешивают покачиванием или стеклянной палочкой. При отсутствии агглютинации через 5 минут (не более!) надо считать, что кровь совместима. Если появляется агглютинация, то кровь донора несовместима с кровью больного и не должна быть ему перелита. Как проводится проба на совместимость по резус-фактору?

После проведения первой пробы необходимо провести пробу на совместимость по Rh-фактору. Для этого существует 2 доступных метода — реакция в сывороточной среде и в желатине. Первый метод: на чашку Петри наносят 1—2 капли сыворотки больного и маленькую каплю донорской крови, после чего ее на 10 минут ставят в водяную баню (+46~+48 °С).

Наличие агглютинации свидетельствует о несовместимости. Второй метод: на дно пробирки помещают маленькую каплю донорской крови, добавляют 2 капли подогретого 10 % раствора желатина и 2 капли сыворотки крови больного. Через 10 минут инкубирования в водяной бане при. температуре +46—+48 °С в пробирку добавляют 5 мл подогретого изотонического раствора хлорида натрия. 'Наличие агглютинации свидетельствует о несовместимости крови донора и реципиента. Следует отметить, что изоиммунные антитела и антитела других систем выявляются теми же методами, что и антитела анти-Rh, а некоторые — как антитела системы АВО.

Поэтому несовместимость крови донора по этим антителам может быть выявлена при выполнении указанных проб на совместимость. Как проводится проверка донорской крови?

После определения групповой принадлежности крови и резус-фактора подбирают соответствующую донорскую кровь, желательно одногрупповую. Резус-отрицательным реципиентам переливают только резус-отрицательную кровь.

Проверяют паспортные данные ампул, флаконов или пластиковых мешков с консервированной кровью (дата взятия, номер операционного журнала, название учреждения, фамилии врача и донора). Группа крови на этикетке должна быть четко обозначена и продублирована цветной полоской: синей — для II группы, красной — для III группы, желтой — для IV группы. Обращают внимание на целость и герметичность упаковки.

Отстоявшаяся кровь должна иметь прозрачный желтоватый или зеленоватый верхний слой (плазма) и темно-красный нижний (эритроциты), не содержать сгустков, пленок, хлопьев. Розовая окраска слоя плазмы указывает на гемолиз крови. Непригодную кровь для трансфузии не используют. Как проводится подготовка к переливанию крови?

Если кровь холодная, ее согревают при комнатной температуре (не более часа). В случае необходимости срочного вливания недостаточно согретой крови его производят медленно, так как может произойти остановка сердца.

Переливание крови желательно производить не ранее чем через 2 часа после еды. До начала гемотрансфузии с помощью набора стандартных сывороток определяют группу крови донора (консервированной крови) и желательно повторно — группу крови реципиента. Проводят пробу на индивидуальную совместимость и экстренную пробу на совместимость по резус-фактору. Если кровь заготовлена во флаконах, то срывают диск металлического колпачка, обнажая резиновую или пластиковую пробку, обрабатывают ее спиртом и 5 % раствором йода, после чего прокалывают двумя толстыми иглами — длинной и короткой (длинная игла при переворачивании флакона должна находиться выше уровня крови).

К короткой игле подсоединяют стерильную систему для переливания (фабричную пластиковую одноразового использования или специально приготовленную). Перед заполнением системы форменные элементы и плазму перемешивают повторными медленными переворачиваниями флакона и вращением по оси. Производят венепункцию или венесекцию и соединяют канюлю заполненной системы с иглой или катетером. Что представляет собой биологическая проба на совместимость?

Биологическая проба является завершающей пробой на совместимость. С нее начинается переливание. Струйно переливают 10—15 мл крови (эритроцитной массы, взвеси, плазмы), затем в течение 3 минут наблюдают за состоянием больного.

При отсутствии явлений несовместимости (одышка, гиперемия лица, боли в животе, пояснице, беспокойство) вводят вновь 10—15 мл и опять наблюдают в течение 3 минут. Такую процедуру повторяют трижды.

При отсутствии реакции продолжают вливание. В случае несовместимости, помимо описанных выше жалоб больного, становится малым и частым пульс, учащается и делается поверхностным дыхание, кожа лица приобретает сначала цианотично-красную окраску, затем бледнеет.

В таких случаях, не дожидаясь развития гемотрансфузионного шока, необходимо на время прекратить переливание крови. При переливании крови больному под наркозом при оценке биологической пробы должны учитываться объективные показатели (частота и наполнение пульса, артериальное давление, окраска кожного покрова, гемолиз, окраска мочи). Какие манипуляции проводятся после процедуры переливания крови?

Заканчивают вливание, оставляя во флаконе 5— 10 мл крови, и хранят его 2 суток в холодильнике на случай поздних осложнений и необходимости исследования крови. Затем отмачивают этикетку с флакона, высушивают и вклеивают в историю болезни. По окончании гемотрансфузии больной 2 часа остается в постели.

Первую порцию мочи показывают врачу и отправляют на анализ. Измеряют диурез, температуру тела. Каковы возможные осложнения гемотрансфузии?

Из осложнений гемотрансфузии наиболее опасны воздушная эмболия, тромбофлебиты и тромбоэмболии, посттрансфузионный гепатит. Могут наблюдаться также местные инфекционные осложнения в зоне венепункции и венесекции. ,

КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ

Каковы преимущества кровезаменителей? Получают кровезаменители из сравнительно недорогого и доступного сырья, большинство их не теряет своих свойств при хранении и транспортировке, поэтому можно иметь необходимый запас их.

Противошоковые, дезинтоксикационные качества некоторых кровезаменителей очень высоки, но до сих пор не удалось получить препарат, который может выполнять важнейшую функцию крови — доставку кислорода к тканям. Каковы общие правила переливания кровезаменителей?

Иногда при переливании крови прибегают к комбинированному вливанию других веществ, в основном про-тивошоковых жидкостей. При этом нужно помнить, что в систему для переливания крови нельзя добавлять растворы, содержащие спирт, хлористый кальций. Если больному переливают раствор, содержащий спирт, и возникает необходимость в добавлении крови, то это можно сделать лишь после того, как через систему будет пропущен физиологический раствор. Как подразделяются кровезаменители по лечебному действию?

1) препараты противошокового действия; 2) препараты дезинтоксикационного действия; 3) препараты для парентерального питания. Многие кровезаменители обладают комплексным действием.

Какие препараты относятся к противошоковым? Как противошоковое средство ранее применяли простой изотонический раствор поваренной соли, затем различные солевые жидкости. Но все эти жидкости быстро покидают сосудистое русло, и поэтому действие их весьма кратковременно. В настоящее время получены про-тивошоковые препараты с высокими терапевтическими качествами, такие, как полиглюкин, желатиноль.

Что представляет собой полиглюкин и в каких случаях он применяется? Полиглюкин является полисахаридом. Благодаря высокому молекулярному весу препарат циркулирует в кровяном русле 3—7 суток, постепенно покидая его.

Он не оказывает отрицательного действия на организм реципиента. В редких случаях могут возникнуть стеснение в груди, затрудненное дыхание, гиперемия лица, тахикардия.

Для предупреждения этой реакции следует производить биологическую пробу на реактивность. После введения первых 15 и последующих 30 капель препарата надо сделать перерыв на 2—3 минуты.

В случае развития реакции вливание следует прекратить, внутривенно ввести 10 мл 10 % раствора хлорида кальция, 20 мл 40 % раствора глюкозы, сердечные средства и антигистаминные препараты. Хранить полиглюкин следует в сухом месте при комнатной температуре. Что представляет собой желатиноль и в каких случаях он применяется?

Желатиноль представляет собой 8 % раствор частично гидролизированной желатины. Его получают из коллаген-содержащих тканей крупного рогатого скота (пищевой желатины). Это прозрачная, янтарного цвета жидкость с выраженными коллоидными свойствами.

Хранят ее при температуре 4—6 °С. Желатиноль повышает и стабилизирует артериальное давление за счет объема циркулирующей плазмы. Реакций и осложнений не вызывает. Противопоказан при острых заболеваниях почек.

Если на дне флакона определяется осадок, препарат к вливанию негоден. Какие препараты относятся к дезинтоксикаци-онным? К препаратам дезинтоксикационного действия относятся: гемодез (поливинилпирролидон низкомолекулярный), реополиглюкин (полиглюкин низкомолекулярный).

Каков механизм действия гемодеза? Гемодез — прозрачная, слегка желтоватая жидкость, представляющая собой водно-солевой раствор, содержащий 6 % низкомолекулярного поливинилпирролидона (ПВП). Может длительно хранится при температуре до 20°. Механизм действия гемодеза обусловлен способностью низкомолекулярного ПВП связывать токсины и быстро выводить их из организма (большая часть почками).

Препарат является прекрасным адсорбентом. Каков механизм действия реополиглюкина? Реополиглюкин — препарат низкомолекулярного декстрана.

Вызывает депонирование крови, ликвидирует стаз эритроцитов, снижает вязкость крови, что ведет к улучшению кровоснабжения жизненно важных органов, в том числе почек, с последующим улучшением их функции и повышением диуреза. Какие препараты используют для парентерального питания?

Для парентерального питания, помимо плазмы человеческой крови, используют гетеробелковые препараты и гидролизаты. Источником получения гетеробелковых заменителей служат животные белки: кровь крупного рогатого скота, белок молока — казеин. Недостатком гетеробелковых заменителей является их анафилактогенность, т. е. видовая специфичность.

Каков механизм действия белковых гидролиза-тов? Из крови крупного рогатого скота, казеина получают также белковые гидролизаты, которые полностью лишены белковой специфичности и, следовательно, ана-филактогенности.

Под действием кислот или протеоли-тических ферментов молекула белка подвергается глубокому расщеплению и утрачивает присущее цельному белку свойство стойко восстанавливать нарушенную ге-модинамику, поэтому они неэффективны при шоке. Наличие в этих препаратах жизненно важных аминокислот делает их ценным средством для парентерального питания. Какие белковые гидролизаты применяются для парентерального питания? Из белковых гидролизатов для парентерального питания применяют: гидролизин Л-103, гидролизат казеина ЦОЛИПК, аминопептид.

Все они содержат ряд аминокислот, в том числе незаменимых. Что представляет собой гидролизин Л-103?

Представляет собой прозрачную коричневатого цвета жидкость, полученную из крови крупного рогатого скота. Хранится при комнатной температуре.

Что представляет собой гидролизат казеина ЦОЛИПК? Раствор аминокислот и простейших пептидов. Имеет вид прозрачной желто-коричневой жидкости со специфическим запахом.

Хранится при комнатной температуре. Что представляет собой аминопептид?

Это раствор аминокислот и пептидов, полученных путем ферментативного расщепления крови крупного рогатого скота. Жидкость соломенного, желтого или коричневого цвета. Хранится при комнатной температуре. Каковы правила применения белковых гидролизатов?

Белковые гидролизаты вводят внутривенно в сочетании с 5—10 % раствором глюкозы или в зонд. Все гидролизаты следует вводить только капельным путем, начиная с 20 капель в минуту, а затем, если больной хорошо переносит вливание, число капель в минуту можно увеличить до 40.

Более быстрый темп введения приводит к развитию осложнений (головная боль, недомогание, тошнота, чувство жара) и потере препарата, так как аминокислоты не успевают усваиваться организмом. Рекомендуется сочетать переливание гидролизатов с насыщением организма витаминами, основываясь на том, что витамины увеличивают использование аминокислот, стимулируя синтез белка.

Какие препараты относятся к жировым препаратам парентерального питания? В последние годы много внимания уделяется получению жировых препаратов для парентерального питания.

В настоящее время созданы жировые эмульсии из хлопкового, соевого и кукурузного масла. В них содержится от 10 до 20 % жира.

Жировые частички измельчены настолько, чтобы исключить возникновение жировой эмболии. Что представляет собой и как применяется жировая эмульсия ЛИПК? Жировая эмульсия ЛИПК представляет собой 10 % эмульсию кукурузного масла в воде. Это жидкость молочно-белого цвета.

Вводят ее внутривенно капельным путем. Перед введением ставят пробу на переносимость. С этой целью капельно (по 10—20 капель в минуту) в течение 5 минут вводят раствор глюкозы, а затем с той же скоростью в течение 10 минут — эмульсию.

Если реакция не возникает, препарат можно вводить. Закончив вливание липк, повторно в течение 10 минут вводят раствор глюкозы. Целесообразно одновременное использование белковых гидролизатов и жировых эмульсий.

Что представляет собой аминокровин? Он содержит расщепленный белок крови человека, по различным причинам не использованной для переливания. Раствор аминокровина коричневого цвета, прозрачен, имеет специфический запах.

Возможно появление небольшого осадка, легко расходящегося при взбалтывании. Хранится при комнатной температуре.

В каких случаях в качестве кровезаменителей используются компоненты и препараты крови? Компоненты и препараты крови принадлежат к кровезаменителям, получаемым из крови человека.

Сюда относятся: эритроцитная, лейкоцитная и тромбоцитная массы, плазма, а также препараты плазмы. В ряде случаев не обязательно, а иногда и нежелательно переливать цельную кровь, а более показано переливание ее фракций. Например, при лечении малокровия лучшие результаты получают при переливании эритроцитной массы.

В- тех случаях, когда требуется восполнить потери белка и нежелательно вводить эритроциты, применяют плазму или сыворотку крови. Каковы правила хранения и переливания компонентов и препаратов крови?

Эритроцитную массу переливают по тем же правилам, что и цельную кровь. Лейкоцитная масса должна быть перелита в день приготовления.

Тромбоцитную массу нельзя хранить при температуре выше нуля. Хотя наличия групповых факторов не установлено ни в лейкоцитах, ни в тромбоцитах, их переливают с учетом групповой и резус-совместимости. Каковы показания к применению и правила переливания плазмы? Плазма, подобно крови, обладает комплексными лечебными свойствами.

Ее применяют с целью стимуляции, дезинтоксикации, парентерального питания. Для удобства хранения плазму подвергают высушиванию, а перед переливанием разводят дистиллированной водой до нужных концентраций. Дистиллированная вода должна быть прозрачной, без мути и хлопьев.

Перед переливанием плазмы производят троекратную биологическую пробу; в пробах на совместимость нет нужды. Как получают и используют плазму крови? Сыворотки получают из плазмы путем ее дефибри-нирования или из крови после свертывания.

В сыворотке отсутствует ряд белков свертывающей системы, поэтому она является менее полноценным лечебным препаратом, чем плазма. Из плазмы приготовляют большое количество препаратов: альбумин, гамма-глобулин, фибриноген, тромбин, антигемофильный глобулин. С какой целью используются белки плазмы крови?

Альбумин — один из важнейших белков крови. Выпускается в виде 5—10—20 % раствора.

По сравнению с плазмой в меньших дозах эффективнее увеличивает объем циркулирующей крови, меньше содержит ионов натрия, что имеет значение при борьбе с отеками. Фибриноген — один из белков свертывающей системы крови.

Применяется для гемостаза. Под действием тромбина фибриноген превращается в сгусток — нерастворимый белок фибрин.

Что представляет собой и в каких случаях используется антигемофильная плазма? Антигемофильная плазма применяется при гемофилии А. При этом заболевании в крови больного имеется дефицит так называемого восьмого фактора крови — ан-тигемофильного глобулина. Этот фактор нестоек, быстро инактивируется в процессе хранения. Через час после хранения в нативном состоянии в плазме фактически исчезает антигемофильный глобулин.

С целью его сохранения плазму замораживают или высушивают сразу после взятия крови.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

ОЖОГИ

Какие типы ожогов выделяют? Ожоги возникают вследствие воздействия высокой температуры (термические ожоги), крепких кислот и щелочей (химические ожоги), а также под действием ультрафиолетового и других видов облучения (лучевые ожоги). В мирное время основное место занимают термические ожоги в результате неосторожности в быту (обва-ривание кипятком), пожаров, а также вследствие производственных травм из-за несоблюдения техники безопасности. Наиболее типичными лучевыми ожогами являются солнечные.

Ожоги в качестве боевой травмы могут быть обусловлены применением зажигательных смесей, а также ядерного оружия, световое излучение которого вызывает ожоги кожи и поражение органов зрения. Какова общая характеристика термически» ожогов? От воздействия высоких температур происходит коагуляция белков кожи. Кожные клетки погибают и подвергаются некрозу.

Чем выше температура травмирующего агента и длительнее его воздействие, тем глубже поражение кожи. Различают 4 степени ожогов. Ожоги I—II степени относятся к поверхностным и заживают без образования рубцов. Ожоги III степени являются глубокими, сопровождаются рубцеванием.

Для их заживления нередко приходится прибегать к свободной пластике кожи. При ожогах IV степени может наступить некроз конечности, требующий ампутации. Каковы проявления ожогов разной степени?

Для ожогов I степени характерна стойкая гиперемия обожженной кожи, сильная боль; при ожогах II степени на фоне гиперемированной кожи возникают различной величины пузыри, наполненные прозрачным содержимым; при ожогах III степени на фоне участков гиперемии, вскрытых пузырей видны участки белой («свиной») кожи с обрывками эпидермиса; ожог IV степени — обугливание кожи. Как определяется площадь ожога? Степень ожога определяют на основании характерных симптомов, площадь — по «правилу девяток» (голова — 9 %, рука — 9 %, передняя поверхность туловища 9x2 %, нога — 18 %, половые органы и промежность — 1 %) или по «правилу ладони», помня, что площадь ладони составляет приблизительно 1 % площади поверхности кожи. Каковы клинические проявления ожогового шока?

Обширные ожоги (поверхностные — более 30 % площади кожных покровов, глубокие — более 10 %) осложняются ожоговым шоком, отличающимся длительной эректильной фазой с психомоторным возбуждением, умеренно повышенным артериальным давлением. Пострадавшие мечутся от болей, стремятся убежать, в месте и обстановке ориентируются плохо. Возбуждение сменяется прострацией с падением артериального давления.

Для ожогового шока характерно сгущение крови вследствие большой плазмопотери. Мочи мало, она резко концентрирована, а при тяжелых ожогах темного цвета за счет примеси гемолизированной крови.

Как оказывается неотложная помощь при ожогах? При наличии резкой боли вводят внутримышечно обезболивающие средства (1—2 мл 1 % раствора морфина, 1 мл 2 % раствора пантопона или промедола), при возбуждении — 2 мл седуксена. Внутримышечно или внутривенно вводят антигистаминные препараты (димедрол, супрастин). Ожоги I степени обрабатывают 33 % раствором спирта, П, Ш, IV степени — 33 % спиртом и накладывают стерильные повязки.

Вскрывать или срезать пузыри не следует. Небольшие поверхностные ожоги кистей рук, стоп площадью не более 1—2 % можно лечить амбула-торно. После туалета ожоговой поверхности накладывают стерильную повязку с 0,2 % фурацилиновой мазью и направляют пострадавшего в поликлинику по месту жительства. При задержке госпитализации на ожоговые поверхности накладывают повязки с 0,2 % фурацилиновой мазью, 5 % стрептоцидовой мазью или 1 % синтомициновой эмульсией.

При сильной боли перед наложением мази ожоговые поверхности в местах, где вскрыты пузыри, опрыскивают 0,5 % раствором новокаина из шприца через тонкую иглу. Орошение производят в течение 5—10 минут до стихания боли. Какое леиение назначается при ожоговом шоке?

В стационаре больному при обширных ожогах и ожоговом шоке внутривенно переливают кровезаменители, солевые растворы и глюкозу. Каждые 4—6 часов вводят подкожно наркотические и ненаркотические анальгети-ки, антибиотики. Пострадавших в состоянии ожогового шока с площадью поверхностных ожогов более 30 % или глубоких — более 10 % госпитализируют в реанимационное отделение при ожоговом центре. Как осуществляется транспортировка пораженных?

Транспортировка — в положении сидя или полусидя при ожогах верхней половины туловища, лица, шеи, рук; лежа на спине — при ожогах передней поверхности туловища, ног; лежа на животе — при ожогах задней поверхности туловища, ног; при циркулярных ожогах подкладывают сложенную одежду, резиновые подушки, чтобы большая часть ноги или туловища была на весу и не касалась носилок. Это позволяет уменьшить боль во время транспортировки.

Каковы особенности химических ожогов кожи? Особенностью химических ожогов является длительное действие на кожные покровы химического агента, если своевременно не оказана первая помощь.

Поэтому ожог может существенно углубиться за 20— 30 минут. Его углублению и распространению способствует пропитанная кислотой или щелочью одежда. При химических ожогах редко возникают пузыри, так как в большинстве своем они относятся к ожогам III и IV степени. При ожогах кислотами образуется струп, а при ожогах крепкими щелочами — колликвационный некроз.

Как оказывается неотложная помощь при химических ожогах? Обрывки одежды, пропитанные химическим агентом, немедленно удаляют. Кожу обильно моют проточной водой. При ожогах кислотой накладывают стерильные салфетки, смоченные 4 % раствором гидрокарбоната натрия, при ожогах щелочью салфетки смачивают слабым раствором хлористоводородной, лимонной или уксусной кислоты.

Вводят обезболивающие средства (анальгин, промедол, пантопон). При шоке проводят противошоко-вое лечение.

Пострадавшего госпитализируют в ожоговое отделение; при явлениях общего отравления — в токсикологическое отделение.

ОТМОРОЖЕНИЕ

Какова общая характеристика отморожения? Отморожение наступает при длительном воздействии холода на какой-либо участок тела или (чаще) конечностей. Воздействие на весь организм вызывает общее охлаждение организма.

Под влиянием холода наступают расстройства кровообращения, а затем омертвение вначале кожи, а затем и глубже лежащих тканей. Степень отморожения можно установить через 12—24 часа. Каковы клинические проявления отморожения различной степени?

Кожа пострадавшего бледно-синюшная, холодная, чувствительность (тактильная и болевая) отсутствует или резко снижена. При растирании и согревании появляется сильная боль в пальцах или во всей стопе и кисти. Через 12—24 часа можно определить глубину отморожения: при I степени кожа гиперемирована, синюшна, пальцы отечны; при П степени образуются пузыри с геморрагическим содержимым; при Ш степени — по вскрытии пузырей видна раневая поверхность с участками темных некрозов; при IV степени отморожению подвержены целиком пальцы или дистальные отделы конечностей: они черного цвета, вначале отечны, затем подвергаются мумификации. При общем охлаждении пострадавший вял, безучастен к-окружающему, кожные покровы бледные, холодные, пульс редкий, артериальное давление снижено.

Температура тела меньше 36 °С. Как оказывается неотложная помощь пострадавшему? Пострадавшего вносят в теплое помещение, снимают обувь и перчатки.

Отмороженную конечность вначале растирают сухой тканью, затем помещают в таз с теплой (32—34 °С) водой. В течение 10 минут температуру воды доводят до 40—45 °С. Если боль, возникающая при отогревании, быстро проходит, пальцы принимают обычный вид или немного отечны, чувствительность восстанавливается, то конечность вытирают насухо, протирают 33 % раствором спирта и надевают сухие проглаженные носки, а сверху шерстяные носки (или перчатки, если отморожены руки).

Пострадавшему рекомендуют обратиться к хирургу. Если отогревание сопровождается усиливающейся болью, пальцы остаются бледными и холодными, то это признак глубокого отморожения, и пострадавшего следует направить в отделение термической травмы, травматологическое или гнойно-хирургическое отделение.

При боли вводят 1 мл 1 % раствора пантопона или 1 мл 1 % раствора морфина. Как оказывается помощь при общем охлаждении?

При общем охлаждении пострадавшего необходимо тепло укрыть, обложить грелками, ввести аналептики (2 мл сульфокамфокаина, 1 мл кофеина), напоить горячим чаем. При невозможности быстро доставить в стационар пострадавшего лучше всего поместить в теплую ванну (40 °С) на 30—40 минут.

РАНЫ

Какие разновидности ран выделяют в хирургической практике? Раной называется всякое нарушение целости тканей организма, произведенное путем механического воздействия внешнего предмета. В зависимости от величины, формы и массы предмета, наносящего рану, последние делятся на: 1) резаные, 2) рубленые, 3) колотые, 4) ушибленные, 5) размозженные, 6) рваные, 7) укушенные и огнестрельные.

Каковы основные симптомы ранения? В первый момент после ранения решающее значение имеют боль, кровотечение и зияние раны (расхождение краев раны). Боль может быть совершенно незначительной, незаметной и, наоборот, такой сильной, что развиваются тяжелейшие явления травматического шока. Кровотечение тем интенсивнее, чем крупнее сосуды и чем больше сосудов повреждено.

При ранениях очень крупных сосудов смерть наступает в течение 1—2 минут, при небольших повреждениях кровеносных сосудов кровотечение останавливается самостоятельно. Зияние раны зависит от того, какая ткань повреждена и как велика рана. Каков порядок оказания неотложной помощи пострадавшему?

В первую очередь необходимо установить силу кровотечения и его опасность для жизни. В соответствии с этим и принимаются те или иные меры для его остановки (см. «Кровотечение»). Затем следует уменьшить боли и принять меры для защиты раны от инфекции.

При небольших резаных и колотых ранах достаточно очистить кожу вокруг раны от загрязнения и наложить асептическую повязку. Для этого всю окружность раны очищают небольшим марлевым тампоном, смоченным в бензине, эфире или спирте, на волосистых участках тела, кроме того, сбривают волосы. Затем края раны смазывают 5—10 % настойкой йода, после этого накладывают асептическую повязку.

При более значительном зиянии раны и повреждении ткани при первичной обработке следует не только очистить окружность раны вышеуказанным способом, но и иссечь края раны, а затем наложить швы или простую асептическую повязку в зависимости от величины раны и ее глубины. При шоке прежде всего принимают меры для выведения пострадавшего из шокового состояния. Только после купирования шока (см. «Шок травматический») выполняют то или иное оперативное вмешательство.

Каковы особенности первичной обработки обширной раны? При ране с большой зоной повреждения требуется более сложная первичная обработка. После очистки кожи и окружности раны производят тщательное обследование самой раны.

Края раны осторожно разводят стерильными крючками (ранорасширителями), удаляют все инородные тела, обрывки одежды, размозженные и оторванные участки тканей, свободно лежащие осколки кости. После этого иссекают края, обрабатывают рану тем или иным антисептическим веществом и рыхло тампонируют или дренируют.

СИНДРОМ РАЗДАВЛИВАНИЯ

Каковы причины и патогенез синдрома раздавливания? Синдром раздавливания может наблюдаться в результате массовых катастроф — обвалов в шахтах, землетрясений и т. п. Чаще возникает в результате длительного сдавления конечности тяжелым предметом.

По своему патогенезу синдрому раздавливания аналогична позиционная травма, т. е. длительное (больше 6 часов) нахождение пострадавшего на твердой поверхности в одном положении тела. Позиционная травма развивается у лиц с различными отравлениями (чаще всего алкоголем или снотворным), когда глубокий наркотический сон, причем пострадавший засыпает на твердом полу.

Каков патогенез токсического шока? В результате длительного сдавления мягких тканей развиваются глубокие некробиотические изменения в мышцах, что сопровождается выбросом в кровь токсических продуктов. Это является причиной тяжелого токсического шока.

В дальнейшем токсические вещества из распавшихся мышечных тканей оседают в почечных канальцах, что приводит к почечной блокаде и тяжелой почечной недостаточности. Пострадавшие погибают в ранние сроки после травмы от шока, в течение первых 7—10 дней — от почечной недостаточности.

При менее обширных сдавлениях и правильно оказанной неотложной помощи, высокоэффективном последующем лечении возможно выздоровление, однако на местах сдавлений развиваются мышечные атрофии, невриты, контрактуры суставов. Каковы клинические проявления синдрома раздавливания?

Если конечность еще не освобождена от сдавления, то общее состояние пострадавшего может быть удовлетворительным. Боль, которая в начале сдавления была очень сильной, через несколько часов притупляется. Освобождение конечности (без наложения жгута) вызывает резкое ухудшение состояния с падением артериального давления, потерей сознания, непроизвольной дефекацией и мочеиспусканием (турникетный шок).

Местно нога или рука холодные на ощупь, бледные с синюшным оттенком, функция отсутствует, тактильная и болевая чувствительность резко снижены или отсутствуют, пульс на дистальных отделах конечности снижен или отсутствует. В более поздний период появляются плотный отек конечности, нестерпимые ишемические боли. Моча лаково-красного цвета, количество ее снижено.

Как оказывается неотложная помощь пострадавшему? Перед освобождением конечности от сдавленна необходимо наложить жгут выше места сдавления.

После освобождения от сдавления, не снимая жгута, бинтуют конечности от основания пальцев до жгута и только после этого снимают осторожно жгут. Вводят обезболивающие (50 % раствор анальгина — 2 мл), сердечнососудистые средства (кордиамин — 2 мл 10 % раствора, сульфокамфокаин). При наличии костных повреждений проводят иммобилизацию конечностей шинами, при ранениях накладывают асептические повязки.

Если конечность была сдавлена более 2 часов, начинают проводить противошоковую терапию. Больного осторожно транспортируют в стационар, где проводят интенсивную инфузионную и трасфузионную терапию, вводят кровезаменители, дают больному кислород. Делают футлярную новокаиновую блокаду выше места сдавления.

Одновременно принимают меры к восстановлению кровообращения в поврежденной конечности. При необратимых изменениях приходится прибег гать к ампутации конечности. При явлениях острой почечной недостаточности больного нужно подключать к искусственной почке, проводить гемодиализ, гемосорбцию.

Внутримышечно больному назначают антибиотики в обычной дозировке. В процессе лечения медсестра постоянно измеряет диурез.

ШОК ТРАВМАТИЧЕСКИЙ

Каковы причины и патогенез травматического шока? Травматический шок — тяжелый патологический процесс, развивающийся в ответ на травму и касающийся практически всех систем организма, в первую очередь кровообращения. В основе патогенеза шока лежат гемодинамический фактор (уменьшение объема циркулирующей крови в результате ее вытекания из сосудистого русла и депонирования), анемический фак- тор, боль и нарушение целости костных образований. Наряду с этим могут быть и повреждения внутренних органов. В отличие от коллапса травматический шок протекает в форме фазового процесса. Вначале наступает централизация гемодинамики за счет спазма периферических сосудов, затем — их парез и так называемый кризис микроциркуляции. Жидкость начинает перемещаться из тканей в кровеносное русло. Наступает внеклеточная, а затем и клеточная дегидратация. Каковы клинические проявления различных фаз шока? В начальный период шока, особенно если травме предшествовало сильное нервное перенапряжение, пострадавший может быть возбужден, эйфоричен, не сознавать тяжести своего состояния и полученных повреждений (эректильная фаза). Затем наступает так называемая торпидная фаза: пострадавший становится заторможенным, апатичным. Сознание сохранено в результате централизации кровообращения. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Каковы проявления шока в зависимости от степени его тяжести? При шоке I степени (компенсированная кровопотеря, обычно в объеме 5—10 мл/кг) явных нарушений гемодинамики может не быть, артериальное давление не снижено, пульс не учащен. При шоке П степени систолическое артериальное давление снижается до 90—100 мм рт. ст., пульс учащен, усиливается бледность кожных покровов, периферические вены спавшиеся. При шоке III степени состояние тяжелое. Систолическое артериальное давление 60—80 мм рт. ст., пульс учащен до 120 в минуту, слабого наполнения. Характерны резкая бледность кожных покровов, холодный пот. При шоке IV степени состояние крайне тяжелое. Сознание становится спутанным и угасает. На фоне бледности кожных покровов появляется цианоз, пятнистый рисунок. Систолическое артериальное давление ниже 60 мм рт. ст. Наблюдается резкая тахикардия — до 140—160 в минуту. Пульс определяется только на крупных сосудах. Как оказывается неотложная помощь пострадавшему? Мероприятия на месте происшествия: в первую очередь необходимо остановить кровотечение (если это возможно) наложением жгутов, тугих повязок, тампонады, а в крайнем случае — наложением зажимов на кровоточащий сосуд, прижатием сосуда и т. д. Показана внутривенная инфузия крупномолекулярных растворов — полиглюкина или желатиноля. Такая инфузия особенно целесообразна для профилактики углубления шока при необходимости транспортировать пострадавшего на большие расстояния. Наряду с инфу-зиями следует проводить обезболивание в виде местной анестезии 0,25—0,5 % раствором новокаина в область переломов по 150—200 мл, проводниковой, футлярной анестезии. После начала инфузионной терапии и переливания 300—400 мл растворов показана тщательная иммобилизация переломов путем наложения транспортных шин. При шоке III—IV степени показано одномоментное внутривенное введение 60—90 мг преднизолона или 6— 8 мг дексаметазона. При множественных травмах и шоке Ш—IV степени пострадавшего целесообразно транспортировать под за-кисно-кислородным наркозом. При выраженных расстройствах дыхания (нарушения ритма, резкая одышка), а особенно при атональном типе дыхания показаны интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции легких мешком Рубена либо мешком наркозного аппарата. Если интубацию трахеи по каким-либо причинам осуществить невозможно, искусственное дыхание проводят при помощи маски. Какое лечение назначается пострадавшему в условиях стационара? В стационаре одним из основных мероприятий является окончательная остановка кровотечения. Если диагностировано внутреннее кровотечение, проводят немедленное оперативное вмешательство под эндотрахеаль-ным наркозом с внутривенной и внутриартериальной гемотрансфузией. Кроме того, продолжается интенсивная инфузионная и трансфузионная терапия. Для устранения метаболического ацидоза после возмещения объема циркулирующей крови вводят 4 % раствор гидрокарбоната натрия в дозе 200—600 мл в зависимости от состояния больного и длительности периода гипотонии. Необходимо контролировать состояние свертывающей и противосвертывающей систем крови.