НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК
Каковы основные причины развития анафилактического шока? Это угрожающее жизни острое проявление аллергической реакции.
Чаще развивается в ответ на парентеральное введение лекарственных препаратов, таких как пенициллин, сульфаниламиды, сыворотки, вакцины, белковые препараты, рентгеноконтрастные вещества и др., а также появляется при проведении провокационных проб с пыльцевыми и реже пищевыми аллергенами. Возможно возникновение анафилактического шока при укусах насекомых. Что представляет собой типичная клиническая картина анафилактического шока? Клиническая картина анафилактического шока характеризуется быстротой развития через несколько секунд или минут после контакта с аллергеном.
Отмечается угнетение сознания, падение артериального давления, появляются судороги, непроизвольное мочеиспускание. Молниеносное течение анафилактического шока заканчивается летальным исходом. У большинства заболевание начинается с появления чувства жара, гиперемии кожи, страха смерти, возбуждения или, наоборот, депрессии, головной боли, боли за грудиной, удушья.
Иногда развивается отек гортани по типу отека Квинке со стридорозным дыханием, появляются кожный зуд, высыпания, ринорея, сухой надсадный кашель. Артериальное давление резко падает, пульс становится нитевидным, может быть выражен геморрагический синдром с петехильными высыпаниями. 'Что является причиной смерти при развитии анафилактического шока?
Смерть может наступить от острой дыхательной недостаточности вследствие бронхоспазма и отека легких, острой сердечно-сосудистой недостаточности с развитием гиповолемии или отека мозга. Как оказать неотложную помощь больному? Следует прекратить введение лекарств или других аллергенов, наложить жгут проксимальнее места введения аллергена/Помощь нужно оказывать на месте; с этой целью необходимо уложить больного и зафиксировать язык для предупреждения асфиксии. Ввести 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина подкожно в месте введения аллергена (или в месте укуса) и внутривенно капе льно 1 мл 0,1 % раствора адреналина.
Если артериальное давление остается низким, через 1015 минут введение раствора адреналина следует повторить. Большое значение для выведения больных из анафилактического шока имеют кортикостероиды. Преднизо-лон следует вводить в вену в дозе 75150 мг и более; дексаметазон 420 мг; гидрокортизон 150300 мг; при невозможности ввести кортикостероиды в вену их можно ввести внутримышечно. Ввести антигистамин-ные препараты: пипольфен 24 мл 2,5 % раствора подкожно, супрастин 24 мл 2 % раствора или димедрол 5 мл 1 % раствора.
При асфиксии и удушье ввести 1020 мл 2,4 % раствора эуфиллина внутривенно, алупент 12 мл 0,05 % раствора, изадрин 2 мл 0,5 % раствора подкожно. При появлении признаков сердечной недостаточности ввести коргликон 1 мл 0,06 % раствора в изотоническом растворе хлорида натрия, лазикс (фуросемид) 4060 мг внутривенно струй-но быстро в изотоническом растворе натрия хлорида. Если аллергическая реакция развилась на введение пенициллина, ввести 1000000 ЕД пенициллиназы в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида. Показано введение гидрокарбоната натрия (200 мл 4 % раствора) и нро-тивошоковых жидкостей.
При необходимости проводят реанимационные мероприятия, включающие закрытый массаж сердца, искусственное дыхание, интубацию бронхов. При отеке гортани показана трахеостомия.
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТОНИЯ
Каковы клинические проявления артериальной гипотонии? При артериальной гипотонии отмечается головная боль тупого, давящего характера, иногда приступообразная пульсирующая боль, сопровождающаяся тошнотой и рвотой. Во время приступа головной боли пациенты бледны, пульс слабого наполнения, падает артериальное давление до 90/60 мм рт. ст. и ниже.
Что представляет собой неотложная помощь? Проводится введение 2 мл 20 % раствора кофеина или 1 мл 5 % раствора эфедрина.
Госпитализации не требуется.
БОЛИ В СЕРДЦЕ. СТЕНОКАРДИЯ
Что характерно для болей в сердце, обусловленных стенокардией? Важнейшим моментом в лечении стенокардии является купирование болевых приступов.
Болевой приступ при стенокардии характеризуется сжимающей болью за грудиной, которая может возникнуть либо после физической нагрузки (стенокардия напряжения) либо в покое (стенокардия покоя). Боль длится в течение нескольких минут и снимается с помощью приема нитроглицерина.
Как купируется приступ стенокардии? Для снятия приступа показано применение нитроглицерина (по 23 капли 1 % спиртового раствора или в таблетках по 0,0005 г).
Препарат должен всосаться в слизистую оболочку полости рта, поэтому его следует помещать под язык. Нитроглицерин вызывает расширение сосудов верхней половины тела и коронарных сосудов. В случае эффективности нитроглицерина боли проходят через 23 минуты. Если через несколько минут после приема препарата боли не исчезли, можно принять его повторно.
Какие осложнения возможны при приеме нитроглицерина? Больного следует предупредить, что иногда после нитроглицерина возникают чувство распираний в голове и головная боль. Рефлекторное расширение венечных артерий вызывает и валидол, который также всасывается в слизистую оболочку рта и применяется по 35 капель или в таблетках.
Как купируются сильные и затяжные боли при приступе стенокардии? При сильных затяжных болях можно ввести внутривенно 1 мл 1 % раствора морфина с 20 мл 40 % раствора глюкозы. Вливание производят медленно. Учитывая, что тяжелый затяжной приступ стенокардии может быть началом инфаркта миокарда, в случаях, когда требуется внутривенное введение наркотических ана-льгетиков, для предупреждения тромбоза следует вместе с морфином (в том же шприце) ввести внутривенно 500010000 ЕД гепарина.
Болеутоляющий эффект дает внутримышечное введение 2 мл 50 % раствора анальгина. Иногда его применение позволяет уменьшить дозу вводимых наркотических анальгетиков, так как анальгин усиливает их действие. Иногда хороший обезболивающий эффект дает применение горчичников на область сердца.
Раздражение кожи при этом вызывает рефлекторное расширение венечных артерий и улучшает кровоснабжение миокарда. Какие медикаментозные средства используются для предупреждения приступов стенокардии? Для того чтобы добиться стойкого расширения венечных артерий и предупреждения приступов стенокардии, назначают нитриты длительного действия (сустак, применяемый внутрь в таблетках по 2,6 мг и 6,4 мг).
Хорошим сосудорасширяющим, в частности коронарорасши-ряющим, действием обладает папаверин, применяемый внутримышечно по 2 мл 2 % раствора или внутривенно с 20 мл 40 % раствора глюкозы. Особенно эффективно внутривенное введение папаверина в момент болевого приступа. Эуфиллин при внутривенном введении (10 мл 2,4 % раствора с 10 мл 40 % раствора глюкозы) также хорошо снимает спазм венечных артерий и тем самым устраняет боль. При этом обычно снижается артериальное давление, в связи с чем эуфиллин показан при сочетании обострения коронарной недостаточности и гипертонической болезни, особенно в момент гипертонического криза с коронарной недостаточностью.
При невозможности сделать внутривенную инъекцию эуфиллина его можно ввести внутримышечно (1 мл 24 % раствора с 12 мл 2 % раствора новокаина, так как внутримышечные инъекции эуфиллина очень болезненны). Применение эуфиллина внутривенно при низком артериальном давлении противопоказано. Как отличить стенокардию от болей при сердечных неврозах? В дифференциальном диагнозе от стенокардии следует отличать боль при сердечных неврозах (кардиал-гические неврозы по Г. Ф. Лангу).
Боли при неврозах почти никогда не имеют четкой приступообразности, не связаны с физической нагрузкой, чаще носят ноющий или колющий характер, располагаются в области верхушки сердца. Боли появляются исподволь, длятся часами, иногда сутками, сохраняя монотонный характер и существенно не отражаясь на общем состоянии больного. Характерно необычное разнообразие жалоб больного, чрезмерная красочность описания им болевых ощущений. Эффект нитроглицерина или валидола у этих больных в большинстве случаев неотчетливый.
Обычно боли снимаются через 2030 минут после приема препарата. Хорошие результаты дают препараты валерианы, ландыша, бромиды. Как отличить стенокардию от болей в груди другой этиологии? Стенокардию приходится также дифференцировать с болями в груди плеврального происхождения, межреберной невралгией.
Следует помнить, что нередко боли типа стенокардии обусловлены заболеваниями органов пищеварения. Подобные боли отмечаются при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулах пищевода, раке кардиального отдела желудка.
БОЛИ В СЕРДЦЕ. ИНФАРКТ МИОКАРД
Каковы основные причины инфаркта миокарда? Инфаркт миокарда некроз участка сердечной мышцы, развивающийся в результате нарушения ее кровоснабжения.
Непосредственной причиной инфаркта миокарда является закрытие просвета венечных артерий или сужение атеросклеротической бляшкой либо тромбом. Каковы отличительные особенности боли в сердце при инфаркте миокарда? Основной симптом инфаркта сильная сжимающая боль за грудиной слева. Боль иррадиирует в левую лопатку, руку, плечо.
Повторный многократный прием нитроглицерина при инфаркте не снимает боли, она может длиться часами, а иногда и сутками. Что представляет собой неотложная помощь в острой стадии инфаркта миокарда? Неотложная помощь в острой стадии инфаркта включает прежде всего снятие болевого приступа.
Если предварительный повторный прием нитроглицерина (по 0,0005 г в таблетке или 23 капли 1 % спиртового раствора) боль не снял, необходимо ввести промедол (1 мл 2 % раствора), пантопон (1 мл 2 % раствора) или морфин (1 кл 1 % раствора) подкожно вместе с 0,5 мл 0,1 % раствора атропина и 2 мл кордиамина. Если подкожное введение наркотических анальгетиков обезболивающего эффекта не оказало, следует прибегнуть к внутривенному вливанию 1 мл морфина с 20 мл 40 % раствора глюкозы.
Иногда ангинозные боли удается снять только с помощью наркоза с закисью азота в смеси с кислородом в соотношении 4:1, а после прекращения боли 1:1. В последние годы для снятия болевого синдрома и предупреждения шока применяют фентанил по 2 мл 0,005 % раствора внутривенно с 20 мл физиологического раствора. Вместе с фентанилом обычно вводят 2 мл 0,25 % раствора дроперидола; эта комбинация позволяет усилить обезболивающий эффект фентанила и сделать его более продолжительным. Применение фентанила вскоре после введения морфина нежелательно из-за опасности остановки дыхания.
Как осуществляется борьба с острой сосудистой и сердечной недостаточностью при инфаркте миокарда? В комплекс неотложных мероприятий в острой стадии инфаркта миокарда входит применение средств против острой сосудистой и сердечной недостаточности и антикоагулянтов прямого действия. При незначительном снижении артериального давления иногда достаточно кордиамина, кофеина, камфоры, введенных подкожно. Значительное падение артериального давления (ниже 90/60 мм рт. ст.), угроза коллапса требуют применения более мощных средств 1 мл 1 % раствора мезатона или 0,51 мл 0,2 % раствора норадреналина подкожно.
При сохраняющемся коллапсе эти препараты следует вводить повторно через каждые 12 часа. В этих случаях показаны также внутримышечные инъекции стероидных гормонов (30 мг преднизолона или 50 мг гидрокортизона), способствующих нормализации сосудистого тонуса и артериального давления.
Как проводится лечение нарушений сердечного ритма при инфаркте миокарда? Нарушение ритма, особенно приступы тахикардии или мерцание предсердий, требуют применения антиаритмических средств, в частности 510 мл 10 % раствора новокаинамида внутривенно или внутримышечно.
Внутривенное введение препарата осуществляется медленно, обязательно под контролем аускультации. Сразу же после восстановления ритма введение новокаинамида следует прекратить, так как дальнейшее введение препарата может вызвать блокаду сердца.
Каковы особенности транспортировки и госпитализации больных при инфаркте миокарда? Больной острым инфарктом миокарда подлежит обязательной ранней госпитализации в терапевтическое отделение. Только в стационаре может быть проведен весь комплекс современных мероприятий по ^борьбе с коллапсом, сердечной недостаточностью, предупреждению тромбоэмболических осложнений.
При подозрении на острый инфаркт миокарда необходимо вызвать (если есть возможность), специализированную противоин-фарктную бригаду скорой помощи. Больного острым инфарктом миокарда транспортируют от места, где возник болевой приступ, до койки в больнице на одних и тех же носилках.
Никаких лишних перекладываний и переодеваний не допускается. Больной не подлежит санитарной обработке. Как осуществляется лечение и уход после стабилизации состояния больного?
После стабилизации течения острого инфаркта миокарда больные через 57 дней переводятся в общетерапевтическое отделение. На протяжении 23 недель больные находятся на строгом постельном режиме. В первые дни им не разрешается даже поворачиваться в постели.
В этот период огромное значение имеют мероприятия по уходу за больным: контроль за состоянием постели, своевременная смена постельного и нательного белья, кормление больных, уход за кожными покровами, подача судна и мочеприемника, тщательное наблюдение за функциями системы дыхания и кровообращения.
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Какова общая характеристика приступа бронхиальной астмы? Основное проявление бронхиальной астмы приступ удушья со слышимыми на расстоянии сухими хрипами. Часто приступу атонической бронхиальной астмы предшествует продромальный период в виде ринита, зуда в носоглотке, сухого кашля, чувства давления за грудиной.
Приступ атонической бронхиальной астмы возникает обычно при контакте с аллергеном и быстро обрывается при прекращении такого контакта. Как оказывается неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы? При приступе бронхиальной астмы необходимы: 1) прекращение контакта с аллергеном; 2) введение симпато-миметиков; адреналин 0,20,3 мл 0,1 % раствора подкожно, эфедрин 1 мл 5 % раствора подкожно; 3) ингаляционное введение симпатомиметика (беротек, алупент, вентолин, сальбутамол); 4) введение ксантиновых препаратов: 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина внутривенно или 12 мл 24 % раствора внутримышечно. При отсутствии эффекта вводить глюкокортикоиды внутривенно: 125250 мг гидрокортизона или 6090 мг преднизолона.
Каковы признаки возникновения астматического состояния? Астматическое состояние может возникнуть при любой форме бронхиальной астмы и характеризуется 3 основными признаками: 1) быстрым нарастанием бронхиальной обструкции; 2) отсутствием эффекта от введения симпатомиметиков; 3) нарастанием дыхательной недостаточности. Больной теряет сознание, дыхание глубокое, с удлиненным выдохом, нарастает цианоз, падает артериальное давление, пульс становится нитевидным.
Как оказывается помощь при астматическом состоянии? Необходимо срочно вызвать врача.
Больные подлежат госпитализации в отделения интенсивной терапии.
КОЛЛАПС
КОЛЛАПС
Каковы, проявления и причины возникновения коллапса? Коллапс острая сосудистая недостаточность, которая проявляется резким снижением артериального давления и расстройством периферического кровообращения.
Наиболее частой причиной коллапса являются массивные кровопотери, травмы, инфаркт миокарда, отравления, острые инфекции и т. д. Коллапс может быть непосредственной причиной смерти больного. Каковы клинические проявления коллапса?
Характерен внешний вид больного: заостренные черты лица, ввалившиеся глаза, бледно-серая окраска кожи, мелкие капли пота, холодные синюшные конечности. Больной лежит неподвижно, вял, заторможен, реже беспокоен; дыхание учащенное, поверхностное, пульс частый, малого наполнения, мягкий. Артериальное давление падает: степень его снижения характеризует тяжесть коллапса.
Выраженность симптомов зависит от характера основного заболевания. Так при острой кровопотере бросается в глаза бледность кожи и видимых слизистых оболочек; при инфаркте миокарда нередко можно отметить синюшность кожи лица, акроцианоз и т. д. Как оказывается помощь больному при коллапсе?
При коллапсе больному необходимо придать горизонтальное положение (подушки из-под головы убрать), к конечностям положить грелки. Немедленно вызвать врача.
До его прихода надо ввести больному сердечнососудистые средства (кордиамин, кофеин) подкожно. По назначению врача проводят комплекс мероприятий в зависимости от причины коллапса: кровоостанавливающая терапия и переливание крови при кровопотере, введение сердечных гликозидов и обезболивающих средств при инфаркте миокарда и т. д.
КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ
КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Что представляет собой кома? Комой называется бессознательное состояние с глубоким нарушением рефлексов, отсутствием реакции на раздражения.
Общим и основным симптомом коматозного состояния любого происхождения является глубокая потеря сознания, обусловленная поражением жизненно важных отделов головного мозга. Каков патогенез коматозных состояний? В патогенезе коматозных состояний основное значение имеют нарушения кровообращения в головном мозге и токсическое повреждение клеток центральной нервной системы.
Чаще всего коматозные состояния наблюдаются при острых нарушениях мозгового кровообращения, сахарном диабете, хроническом нефрите, нарастающей печеночной недостаточности, тяжелых отравлениях ядами. Каковы симптомы прекомы? Кома может возникнуть внезапно среди относительного благополучия.
Острое развитие характерно для мозговой комы при инсульте, гипогликемической комы. Однако во многих случаях коматозное состояние, осложняющее течение болезни, развивается постепенно (при диабетической, уремической, печеночной комах и многих других коматозных состояниях). В этих случаях коме, глубокой потере сознания, предшествует стадия прекомы.
На фоне нарастающего обострения симптомов основного заболевания появляются признаки поражения центральной нервной системы в виде оглушенности, вялости, безразличия, спутанности сознания с периодическими его прояснениями. Однако в этот период больные сохраняют способность реагировать на сильные раздражения, с опозданием, односложно, но все же отвечают на громко заданный вопрос, у них сохраняются зрачковые, роговичный и глотательный рефлексы. Знание симптомов прекоматозного состояния особенно важно, так как нередко своевременное оказание помощи в этот период болезни предупреждает развитие комы и сохраняет жизнь больным.
Каковы отличительные особенности состояния кожных покровов больного при комах разной этиологии? При обследовании кожи следует учитывать, что при уремии, тромбозе мозговых сосудов, малокровии кожа бледная.
При алкогольной коме, кровоизлиянии в мозг лицо обычно гиперемировано. Розовая окраска кожи характерна для комы при отравлении угарным газом. Желтушность кожи наблюдается обычно при печеночной коме.
Важное значение имеет определение влажности кожи больного в коме. Влажная, покрытая потом кожа характерна для гипогликемической комы. При диабетической коме кожа всегда сухая.
Следы старых расчесов на коже могут быть отмечены у больных диабетической, печеночной и уремической комой. Свежие фурункулы, а также кожные рубцы от старых фурункулов, обнаруженные у больных в коме, позволяют предположить сахарный диабет.
Определенное значение имеет исследование тургора кожи. При некоторых заболеваниях, сопровождающихся обезвоживанием организма и ведущих к развитию комы, отмечается значительное снижение тургора кожи.
Этот признак особенно выражен при диабетической коме. Аналогичное снижение тургора глазных яблок при диабетической коме делает их мягкими, что хорошо определяется пальпаторно. Каковы отличительные особенности слизистых оболочек при комах разной этиологии?
При обследовании слизистых оболочек следует обратить внимание на окраску, степень влажности. Желтуш-ность склер обычно выявляется при печеночной коме, анемиях. При осмотре языка наличие свежих прикусов и рубцов от старых прикусов должно наводить на мысль об эпилепсии. Для уремической комы характерна необычайная сухость языка.
Выраженные отеки подкожной клетчатки могут выявляться у больных при уремической и печеночной комах. В последнем случае отеки сочетаются с асцитом. Каковы особенности дыхания больного при различных типах комы?
Для коматозного состояния характерно нарушение ритма дыхания. Большое шумное дыхание Куссмауля нередко наблюдается при диабетической и печеночной комах. При мозговой коме обычно появляется храпящее дыхание. Нередко у больных в коме отмечается дыхание ЧейнаСтокса с постепенным усилением, а затем ослаблением глубины дыхательных движений вплоть до появления паузы в дыхательных движениях (период апноэ).
Важное диагностическое значение имеет определение запаха выдыхаемого больным воздуха. Для уремической комы характерен запах аммиака, иногда настолько сильный, что улавливается уже при входе в комнату, где лежит больной. При диабетической коме в выдыхаемом воздухе почти всегда определяется запах ацетона, напоминающий запах слегка прелых яблок. Каковы особенности состояния сердечно-сосудистой системы при комах различной этиологии?
Большое значение имеет исследование пульса и артериального давления у больных в коме. Брадикардия с напряжением пульса и высоким артериальным давлением отмечается при эклампсии, в начальных стадиях мозговой комы. Высокая артериальная гипертония выявляется обычно у больных уремической комой. При диабетической коме определяются низкое артериальное давление и тахикардия.
Выявление грубой неврологической симптоматики в виде гемиплегии или гемипареза свидетельствует об остром нарушении мозгового кровообращения как причине комы. Как проводится оказание помощи больному при диабетической (гипергяикемической) коме? Лечение комы зависит от характера основного заболевания.
При диабетической коме больному вводят по назначению врача инсулин подкожно и внутривенно, гидрокарбонат натрия, физиологический раствор. Как проводится оказание помощи больному при гипогликемической коме? Гйпогликемической коме предшествует ощущение голода, слабость и дрожь во всем теле.
До прихода врача больному дают сахар или сладкий чай. В вену вводят 2040 мл 40 % раствора глюкозы. Как оказывается неотложная помощь больному при уремической коме? При уремической коме лечебные мероприятия направлены на уменьшение интоксикации.
С этой -целью промывают желудок, ставят очистительную клизму, ка-пельно вводят изотонический раствор хлорида натрия и 5 % раствор глюкозы. Как оказывается неотложная помощь больному при печеночной коме?
При печеночной коме по назначению врача вводят капелью растворы глюкозы, стероидные гормоны, витамины.
КРОВОХАРКАНЬЕ
Каковылричины кровохарканья? Кровохарканье выделение крови ищи мокроты с кровью при кашле. Встречается при туберкулезе легких, бронхоэктазах, опухоли, воспалении или абсцессе легкого, митральном пороке сердца, инфаркте легкого, заболеваниях системы крови и т. д. Причины кровохарканья изъязвление или разрыв сосуда (например, в стенке туберкулезной каверны, бронхо-эктаза или в раковой опухоли легкого, иногда при очень сильном кашле), застой крови в легких и повышение проницаемости стенок мелких сосудов при митральном пороке, крупозной или гриппозной пневмонии, свежих инфильтративных формах туберкулеза и др.
При кровохарканье наблюдаются прожилки и примесь крови в мокроте, ржавая мокрота или плевки чистой кровью. Каков патогенез кровохарканья? Источниками кровохарканья могут быть сосуды не только легких и бронхов, но и верхних дыхательных путей при воспалительных и других изменениях в них, а также затекание крови при носовых кровотечениях, кровоточащие десны; в этих случаях говорят о ложном кровохарканье.
При легочных кровотечениях в отличие от кровохарканья алая кровь откашливается в большом количестве. Каковы возможные осложнения при кровохарканье?
Кровохарканье обычно не угрожает смертью от кро-вопотери, однако легочные кровотечения нередко приводят к затеканию крови в нижние отделы легкого и развитию аспирационной пневмонии.
