ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Чем вызывается туберкулез? Туберкулез инфекционное заболевание, которс вызывается микобактерией туберкулеза. Какие органы и системы поражаются при туберкулезе? Туберкулез может поражать различные органы и таг ни организма, однако наиболее часто страдает легочна ткань.
При всех формах туберкулеза в патологически процесс вовлекается и нервная система больного. В чем особенность работы медицинской cecmpi с туберкулезным больным?
Медицинская сестра, работающая с больным тубер кулезом, должна проявлять особое внимание и терпен разъясняя больному необходимость той или иной проце дуры или лечения. Роль медицинской сестры очень ве лика при контроле за соблюдением больным правил лот яой гигиены, а также при проведении санитарно-просве тигельной работы в очаге инфекции.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Каковы основные принципы лечения больных туберкулезом? Антибактериальная химиотерапия заняла ведуще место в лечении больных туберкулезом. При лечении больного туберкулезом она применяется комбинированно, т. е. при одновременном или последовательном применении 2 или 3 препаратов, что повышает эффективность их действия и предотвращает образование лекарственно-устойчивых штаммов микобак-терий.
Какова роль медсестры в контроле за приемом медикаментов больным? В обязанности медицинской сестры входит строгое выполнение назначений врача.
Все лекарства больной должен принимать в установленные часы (до еды, после еды) и только в присутствии сестры, которая несет личную ответственность за прием лекарства больным. Какие группы противотуберкулезных препаратов выделяют по их клинической эффективности? Группа I препараты наиболее эффективные: изо-ниазид и рифампицин. Группа II препараты средней эффективности: этамбутол, стрептомицин, протионамид (этионамид), пи-разинамид, канамицин, циклосерин, флоримицин.
Группа III препараты умеренной эффективности: ПАСК, тибон. Каковы основные принципы лечения больных туберкулезом? Суточная доза химиопрепаратов может вводиться в один прием, а также может быть разделена на несколько приемов.
Целый ряд препаратов, таких, как изониа-зид, рифампицин, стрептомицин, канамицин, этамбутол применяются однократно в течение суток. Это позволяет лучше контролировать прием лекарств медицинским персоналом, а главное создает высокий пик^концентра-ции химиопрепаратов в сыворотке крови.
Такие средства, как этионамид, пиразинамид, циклосерин, ПАСК, применяются в основном 2 или 3 раза в сутки из-за плохой переносимости при одноразовом приеме. Помимо приема внутрь или внутримышечных инъекций, некоторые химиопрепараты могут вводиться внутривенно, в виде внутрибронхиальных вливаний или аэрозолей, а также ректально в виде свечей. Эффективность химиотерапии во многом зависит от ее длительности.
Если в период появления первых химиопрепаратов продолжительность лечения была сравнительно небольшой 13 месяца, то в последующем / длительность химиотерапии постепенно увеличивалась и достигла 6-18 месяцев в зависимости от клинической формы туберкулеза, наличия деструкции (распада) ткани, распространенности процесса, его давности и эффективности лечения. Раннее прекращение химиотерапии приводит к обострению туберкулезного процесса за счет размножения оставшейся части бактерий. Химиопрепараты должны приниматься больными ре-* гулярно: ежедневно, особенно на первых этапах лечения, а затем могут вводиться 23 раза в неделю. Интенсивность химиотерапии повышается при применении как минимум трех, а иногда и большего числа химиопрепаратов ежедневно, а также их внутривенным введением.
Изониазид и рифампицин рассматриваются как самые активные препараты с наиболее выраженным действием; к ним приближается этамбутол. Оптимальная суточная доза изониазида для взрослых 0,60,9 г. Препарат принимают внутрь после еды в один прием, реже в 23 приема. Практикуется внутривенное капельное введение 10 % раствора изониазида, растворы изониазида применяют также местно для промывания плевральной полости и свищей, в ингаляциях и в виде внутритрахеальных вливаний.
Что представляют собой препараты, использующиеся при лечении туберкулеза? Рифампицин полусинтетический антибиотик широкого спектра действия; особенностью его фармакоки-нетики (распределения в организме) является способность создавать в участках поражения легочной ткани длительно сохраняющиеся высокие концентрации. Особенно эффективны комбинации, включающие рифампицин и изониазид.
Этамбутол оказывает влияние преимущественно на быстро размножающиеся микобактерий туберкулеза. Особенностью фармакологического действия его является быстрое накопление в эритроцитах, которые превращаются в депо препарата. Стрептомицин и его производные (стрептомицина сульфат, дигидрострептомицина сульфат) наиболее активны в отношении быстро размножающихся микобактерий.
Стрептомицин и его производные вводят внутримышечно взрослым по 1 г в сутки в одной инъекции. Стрептомицин используют также в аэрозолях, в виде инсталляций в плевральную и брюшную полости, каверну, бронхи.
При туберкулезном менингите возникает необходимость во введении стрептомицин-хлоркальциевого комплекса в спинномозговой канал. Какие побочные действия возможны при приеме противотуберкулезных препаратов?
При проведении химиотерапии возникают различные побочные действия, зависящие как от препарата, так и от состояния больного. Побочные явления могут быть стойкими и легко устранимыми; обязанность медицинской сестры немедленно сообщить врачу о появлении сыпи на коже больного, его жалобах на зуд, тошноту, головокружение и т. д. При возникновении побочных явлений следует уменьшить дозу препарата или прекратить его прием, заменить один препарат другим, использовать, в лечении сочетание препаратов с витаминами и другими средствами (пантотеновая кислота, гормоны и т. д.).
Как контролируется прием медикаментов? Чтобы проконтролировать, принимают ли больные лечебные препараты, применяют специальные реактивы и пробы, позволяющие определить наличие или отсутствие в моче больного химиопрепаратов ПАСК или изони-котиновой кислоты (качественные реакции).
РАБОТА В ОЧАГЕ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ
Что называется очагом туберкулезной инфекции? Очагом туберкулезной инфекции называется помещение, в котором живет больной туберкулезом.
Когда и кем начинается первичное обследование очага туберкулезной инфекции? Первичное обследование очага должно осуществляться не позднее 3 дней с момента регистрации больного заразной формой туберкулеза. Первичное изучение очага, расследование причин выявления заболевания и выяснение источника инфекции должны проводиться совместно с фтизиатром, участковой медсестрой диспансера и эпидемиологом по туберкулезу (или его помощником). Как проводится первичное обследование очага туберкулезной инфекции?
При обследовании очага должно быть обращено внимание на выявление источника заражения. Учитывая, что инкубационный период туберкулеза может достигать 2 и даже 5 лет, следует изучить возможные контакты с больными на протяжении всего этого срока. При выявлении контактных лиц в очагах надо интересоваться не только теми, кто проживает по данному адресу, но и теми, кто посещает эту квартиру, а также определить производственные контакты работающих. Полное первичное обследование контактных лиц должно быть завершено за 3 недели с момента выявления больного.
Одновременно следует тактично выяснить у больного, каковы его.гигиенические навыки и что ему известно о мерах по предупреждению заболевания туберкулезом членов семьи и товарищей по работе. После совместного составления плана оздоровления очага необходимо перейти к обучению санитарным навыкам и методам текущей дезинфекции в очаге. Надо добиваться, чтобы текущую дезинфекцию осуществлял сам больной или, в крайнем случае, взрослые члены семьи, но никогда дети. Что представляет собой текущая дезинфекция?
Текущая дезинфекция комплекс постоянных, повседневных дезинфекционных мероприятий, направленных на немедленное уничтожение источника инфекции: микобактерий туберкулеза, находящихся в выделениях больных (при туберкулезе легких в мокроте, при туберкулезе костей в гное, при туберкулезе почек в моче, при туберкулезе кишечника в кале и т. д.). Как обучить больного гигиене кашля и правильному сбору мокроты при туберкулезе?
Наиболее опасной в смысле заражения окружающих является мокрота. Поскольку заражение туберкулезом происходит в основном капельно-пылевым путем, а микобактерий туберкулеза устойчивы к воздействию многих факторов внешней среды и способны длительно (месяцами, годами) выживать в ней, огромное значение приобретает гигиена кашля и правильное собирание мокроты.
При кашле и чихании всем людям, а особенно больным туберкулезом, необходимо прикрывать рот и нос тыльной частью ладони левой руки, отворачиваясь от соседа или собеседника. Для правильного собирания мокроты противотуберкулезным учреждением больному выдаются 2 карманные плевательницы, из которых одна находится в пользовании, а другая в дезинфекции.
Плевательницы должны быть постоянно закрыты. Участковая медсестра должна научить больного обращению с карманной плевательницей и добиваться, чтобы он ею пользовался повсюду, храня плевательницы в специально сшитых, легко поддающихся дезинфекции мешочках. Плевательницы всегда на треть объема должны быть заполнены дезинфицирующим раствором или водой, чтобы мокрота не присыхала к стенкам.
Как проводится обеззараживание мокроты и плевательниц? В дезинфекционных мероприятиях особое внимание уделяется обеззараживанию мокроты и плевательниц.
Лучшими методами дезинфекции при туберкулезе являются физические. Желательно производить одновременно кипячение плевательницы с мокротой, чтобы избежать разбрызгивания мокроты или рассеивания мельчайших частиц при выливании ее. Надо обратить внимание больного или лиц, обрабатывающих плевательницы и мокроту, что плевательницы с мокротой следует опускать в 2 % раствор соды, полностью покрывающий ллевательницы, и кипятить в течение 15 минут, считая от момента закипания.
Только после этого мокроту можно вылить в канализацию или закопать в землю. При невозможности пользоваться кипячением как средством обеззараживания следует пользоваться химическими дезсредствами.
К ним относится хлорная известь, дветретиосновная соль гипохлорида кальция (ДТСГК), хлорамин, натриевая или калиевая соль дихло-ризоциануровой кислоты, хлор-бета-нафтол и бензил-фенол. Как проводится обеззараживание мочи и кала туберкулезного больного? Обеззараживание мочи и кала производится заливкой их 20 % раствором хлорной извести на 2 часа в закрытом сосуде. Затем содержимое выливают в канализацию, а приемник споласкивают горячей водой и кипятят в 2 % растворе соды 15 минут или погружают в дезраствор.
Специально выделенная для больного посуда обеззараживается кипячением в 2 % содовом растворе. Белье больного хранится отдельно, стирка его производится раздельно со стиркой белья остальных членов семьи.
Перед кипячением в 2 % содовом растворе белье больного замачивают в 1 % растворе активированного хлорамина на 12 часа в зависимости от степени загрязнения белья. Как обеззараживаются нестирающиеся вещи больного? Одеяла, подушки, матрацы, а также нестирающуюся одежду обеззараживают в дезкамерах.
Как правильно провести уборку помещения, где содержится туберкулезный больной? Крайне важно уделять серьезное внимание повседневной уборке помещения, где находится больной. Уборка помещения производится при открытых форточках, фрамугах, окнах (в зависимости от времени года).
Пол моют горячей водой со щелоком или 2 % раствором соды (паркетные полы протирают керосином). В связи с тем* что наибольшее скопление микобактерий туберкулеза бывает в радиусе 12 м вокруг больного, особенно тщательно следует обтирать дезрастворами или 2 % содовым раствором стенку, около которой стоит кровать больного, кровать, прикроватный столик и т. д. Если на предметах обстановки, стенах имеются пятна высохшей мокроты или выделений больного, следует перед уборкой предварительно протереть их тряпкой, смоченной в 5 % растворе хлорамина или лизола.
Не следует забывать, что тряпки при этом инфицируются, поэтому после употребления их необходимо замачивать в 5 % растворе хлорамина или кипятить 15 минут в 2 % содовом растворе. Книги, игрушки, мебель и другие предметы обихода обеззараживают одним из упомянутых методов. Все предметы ухода за больным защищают от мух.
Во всей квартире надо проводить борьбу с мухами. Где должен спать туберкулезный больной? Больной должен спать в отдельной кровати, желательно даже в отдельной комнате. В общей комнате кровать больного целесообразно отгородить ширмой из металлического каркаса, покрытой легко моющимся материалом.
Каковы общие правила гигиены больного? Особое внимание должно быть обращено на чистоту тела и рук, стрижку ногтей, своевременную смену нательного и постельного белья.
Какие правила гигиены должны соблюдать лица, ухаживающие за больным? Лица, ухаживающие за больным, должны тщательно мыть руки с мылом, коротко стричь ногти. На время ухода за больным, при обеззараживании мокроты, предметов домашнего обихода, сборе грязного белья и т. д. следует надевать халат или специально выделенную для этого одежду, марлевую маску, резиновые перчатки.
Что представляет собой разъяснительная работа в очаге? ' Крайне необходимо при каждом посещении очага настойчиво проводить разъяснительную работу, акцентируя внимание на значении гигиенического режима для предупреждения заболевания. После проведения беседы с больным и членами его семьи, соседями, участковый врач и сестра оставляют родителям контактных детей и подростков расписание работы педиатра-фтизиатра, разъясняют порядок обследования детей и подростков. Взрослых лиц из контакта фтизиатр опрашивает о состоянии здоровья и осматривает, сообщая им сроки и порядок дальнейшего обследования, дает необходимые направления.
Медицинская сестра в очаге должна следить за проведением больным химиотерапии и химиопрофилактики. Что представляет собой заключительная дезинфекция'в очаге? Заключительная дезинфекция в очаге проводится как обязательное мероприятие после госпитализации больного. Она осуществляется специальной бригадой са-нитарно-эпидимической станции или дезинфекционной станции по нарядам тубдиспансера по месту жительства больного.
После осмотра руководителем бригады комнат и мест общего пользования определяется объем, содержание и очередность дезинфекционных работ. Производится обеззараживание мокроты, плевательниц, выделений больного, остатков пищи, посуды, белья. Одновременно отбирают вещи для направления в камерную обработку.
Уничтожаются мухи. Дезинфекция осуществляется последовательно от более отдаленных комнат и помещений к более близким к выходу. Участковая сестра присутствует при этом, и если в очаге нет трудоспособных членов семьи, чтобы убрать помещение после дезинфекции, то бригада'С помощью медсестры производит уборку. Заключительная дезинфекция проводится не только после госпитализации больного, но и в следующих случаях: по выбытии больного в санаторий, командировку и т. д.; при перемене больным места жительства как до выезда (с вещами), так и повторно после выезда (обработка пустой комнаты, квартиры, мест общего пользования); перед возвращением родильницы из роддома; перед сломом старых домов, где проживали больные туберкулезом; перед косметическим ремонтом; после смерти больного.
Кроме того, заключительная дезинфекция должна проводиться ежегодно в очагах, где живут больные заразными формами туберкулеза, длительно не госпитализированные (профилактическая дезинфекция).
РЕЖИМ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Какова роль правильного режима для больного туберкулезом? Все медикаментозные или хирургические методы лечения больного туберкулезом следует применять на фоне правильно организованного гигиено-диетического и лечебно-охранительного режима.
Что такое режим, полного покоя? Режим полного покоя необходим при острой вспышке туберкулезного процесса, казеозной пневмонии, во время легочного кровохарканья, в остром периоде плеврита, при спонтанном пневмотораксе. Больной находится в постели и обслуживается только медицинским персоналом.
Медицинская сестра умывает и кормит больного в постели. При полном покое устраняются отрицательные раздражители психики больного, улучшается функция дыхания и кровообращения, снижаются энергетические затраты. Каковы особенности режима больного при кровохарканье? При кровохарканье, кроме полного покоя, необходим особый уход за больным, правильное его положение в постели с приподнятой верхней половиной туловища.
Медицинская сестра должна учить больного сплевывать кровь в лоток, не заглатывать ее. Кормят больного прохладной пищей. При кровохарканье возникает частая рвота, больной в это время теряет большое количество кальция, натрия хлорида и белка.
В таких случаях с пищей вводят 1520 г поваренной соли или применяют внутривенные вливания ее гипертонического раствора. Что такое щадящий режим?
При отсутствии лихорадки, затихании туберкулезного процесса разрешается щадящий режим: больному разрешают вставать, ходить по палате, допускается кратковременное пребывание на веранде или в больничном парке. Что такое тренировочный режим?
Тренировочный режим включает более продолжительные прогулки, определенный комплекс физических упражнений, спортивные игры и трудовые процессы (в зависимости от состояния каждого больного и под систематическим медицинским контролем). Возникающие при этом положительные эмоции оказывают регулирующее и тонизирующее влияние на нервную и другие системы организма и способствуют более глубокому дыханию, восстановлению окислительных процессов, улучшению сна и аппетита.
Особое значение имеет специальный комплекс лечебной физкультуры.
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА
Что представляет собой вакцина БЦЖ? Вакцинация и ревакцинация проводятся вакциной БЦЖ- Она представляет собой живую высушенную культуру ослабленного, потерявшего вирулентность, но сохранившего иммуногенность (т. е. способность стимулировать развитие противотуберкулезного иммунитета) штамма микобактерий туберкулеза.
Какова роль пробы Манту? По мере развития после вакцинации приобретенного иммунитета к туберкулезу появляется и чувствительность к туберкулину антигену туберкулезной палочки. Это позволяет с помощью туберкулиновой пробы косвенно судить о развитии противотуберкулезного иммунитета.
Чувствительность к туберкулину возникает только через 1,52 месяца после вакцинации, а до этого введенная в организм вакцина защитного действия не оказывает. Поэтому привитых детей (особенно новорожденных) и подростков необходимо изолировать от больных активными формами туберкулеза минимум на 68 недель.
Туберкулиновая чувствительность после внутрикожной прививки сохраняется до 7 лет. К этому сроку угасает и поствакцинальный иммунитет, появляется необходимость в ревакцинации.
Кому проводят прививки против туберкулеза? Прививки против туберкулеза проводят новорожденным (в родильном доме) и не инфицированным туберкулезом здоровым людям, у которых проба Манту с 2 ТЕ дала отрицательный результат, причем между проведением пробы Манту и прививкой должно пройти не менее 3 и не более 14 дней. В каком, возрасте осуществляется ревакцинация?
Ревакцинации подлежат дети в 7 лет, затем в 12 лет и в 17 лет, а затем каждые 7 лет до 30-летнего возраста. Кто осуществляет отбор на прививки? Отбор на прививки осуществляют врачи общей лечебно-профилактической сети после осмотра, оценки результатов флюорографии и пробы Манту.
Какому контингенту больных не производится прививка вакциной БЦЖ? Инфицированным туберкулезом, у которых проба Манту с 2 ТЕ оказалась положительной; привитым против других инфекций в последние 2 месяца; перенесшим острые инфекционные заболевания, включая период выздоровления (прививки против туберкулеза проводятся не ранее 2 месяцев после исчезновения симптомов заболевания); больным, страдающим аллергическими заболеваниями (ревматизм в острой и подострой фазе, бронхиальная астма, пищевые я другие идиосинкразии); больным с тяжелыми органическими заболеваниями системы кровообращения и нервной системы; Где проводятся прививки? Прививки проводятся только в специальных кабинетах поликлиник, амбулаторий, здравпунктов, медико-санитарных частей и противотуберкулезных диспансеров (процедурных, прививочных кабинетах) в дни, не совпадающие с постановкой пробы Манту и других профилактических прививок.
Какова форма выпуска вакцины БЦЖ? Вакцину БЦЖ выпускают в ампулах, содержащих 1 мг БЦЖ, что составляет 20 доз по 0,05 мг.
На этикетках ампулы указан номер серии, срок годности и название института-изготовителя. Вакцина должна храниться в темном месте при температуре не выше +8 С (желательно в холодильнике на отдельной полке). Срок годности ее 12 месяцев с момента выпуска. Как определить пригодность вакцины?
Вакцина непригодна для употребления, если истек срок годности ее, нарушена целостность ампулы, нет или неправильно заполнена этикетка. Она негодна, если при ее разведении образуется неразбивающаяся взвесь или посторонние примеси. Как проводится вакцинация? Для прививок в любом возрасте применяют единую дозу 0,05 мг БЦЖ, взвешенной в 0,1 мл физиологического раствора.
К ампуле сухой вакцины прилагается ампула с 2 мл физиологического раствора. Разведенная вакцина должна быть применена сразу или не позднее, чем через 3 часа, при соблюдении строжайшей стерильности и защиты раствора от света. Неиспользованная вакцина должна быть уничтожена.
Вакцина БЦЖ вводится внутрикожно на наружной поверхности верхней трети левого плеча после предварительной обработки кожи 70 % спиртом. Перед введением выпускают из иглы одну каплю вакцины, а затем иглу вкалывают параллельно поверхности кожи. При этом срез иглы и градуировка шприца должны быть обращены кверху. После того, как срез иглы скроется в толще кожи, вводят 0,1 мл вакцины.
При правильной технике в коже образуется инфильтрат белого цвета, который вскоре рассасывается. Для каждой прививки необходимо применять индивидуальную стерильную иглу. Что представляют собой местные прививочные реакции? На месте внутрикожного введения вакцины обычно через 46 недель появляется небольшой инфильтрат 415 мм в диаметре с маленьким узелком в центре.
У части привитых образуются пустулы с корочками, как при прививках против оспы. Иногда в центре инфильтрата появляется небольшой некроз с незначительным отделяемым серозно-гнойного характера. Прививочная реакция держится от 2 до 4 месяцев, у некоторых и дольше. После заживления образуется рубчик.
У повторно привитых (ревакцинированных) реакция на месте прививки проявляется раньше (через 12 недели) и размеры ее больше. Образование рубчика диаметром 3 мм и более говорит о хорошем качестве прививки. Если рубчик отсутствует и проба Манту отрицательна, прививку повторяют не ранее, чем через 2 года после вакцинации новорожденных, и не ранее года после ревакцинации.
Более выраженные реакции при правильной технике прививки и правильном отборе на ревакцинацию встречаются редко. В этих случаях необходима консультация фтизиатра, который проведет полноценное обследование привитого и решит вопрос о местном лечении.
ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА
Что представляет собой туберкулинодиагнос-тика? Основным методом активного раннего выявления туберкулеза у детей и подростков является ежегодная постановка туберкулиновой пробы. Применение единой туберкулиновой пробы исключает ошибки и неточности, возникающие при разведении туберкулина медицинскими работниками на местах, и значительно упрощает ту-беркулинодиагностику.
С какой целью проводится туберкулиновая проба (проба Манту)? Раннее выявление туберкулеза у детей и подростков не единственная область применения туберкулиновых проб. Их используют для отбора на ревакцинацию БЦЖ, для дифференциальной диагностики туберкулеза со сходными заболеваниями, для определения активности туберкулезного процесса. Чем проводится проба Манту?
Проба Манту проводится туберкулином ППД-Л аллергеном микобактерий туберкулеза. Препарат вы- пускается в виде раствора, готового к употреблению (флаконы с 5 мл 50 доз, ампулы с 3 мл 30 доз). Одна доза туберкулина 2 ТЕ содержится в 0,1 мл препарата.
Для сохранения активности туберкулина в раствор его добавлено специальное вещество твин, стерильность же препарата обеспечивается антисептиком хинозолом. Препарат сохраняется 12 месяцев при температуре от 0 до +4 С. Как проводят пробу Манту?
Пробу Манту по назначению врача ставит медицинская сестра, специально обученная и имеющая документ на право заниматься туберкулинодиагностикой. Для проведения пробы Манту используется специальный набор инструментов, состоящий из стерилизаторов-укладок для раздельного кипячения шприцев и игл, туберкулиновых шприцев емкостью 1 мл, коротких тонких игл для внутрикожных инъекций, инъекционных игл для извлечения туберкулина из флакона, прозрачных пластмассовых линеек. Для каждого человека при постановке пробы Манту требуется стерильный шприц и отдельная стерильная игла. Проба ставится на внутренней поверхности средней трети предплечья.
Кожа обрабатывается 70 % этиловым спиртом. Игла вводится внутрикожно срезом вверх.
Как только срез скроется в коже, вводят строго 0,1 мл раствора туберкулина. При правильной технике в месте введения образуется плотный, белый инфильтрат. Каковы противопоказания для постановки пробы Манту? Противопоказания для постановки пробы Манту те же, что для ревакцинаций БЦЖ.
На дому проводить туберкулиновые пробы запрещается. Не следует ставить туберкулиновые пробы в детских коллективах, где имеется карантин по инфекциям. Как оценивают результаты туберкулиновой пробы? Результаты туберкулиновой пробы сестра или врач оценивают через 72 часа путем измерения поперечного диаметра инфильтрата (папулы).
Оценка пробы прозрачной пластмассовой линейкой. Туберкулиновая реакция считается отрицательной при отсутствии папулы или при ее диаметре не более 1 мм. Папула размером 24 мм или только гиперемия расцениваются как сомнительная реакция. Папула диаметром 5 мм и более дает основание оценить реакцию как положительную.
Что такое гиперергическая реакция на пробу? У ряда лиц наблюдается повышенная чувствительность к туберкулину, что проявляется развитием папулы диаметром 17 мм и более для детей и подростков, и 21 мм и более для взрослых. Такие реакции называются гиперергическими.
Кроме них к гиперергичёским реакциям независимо от размера папулы относят реакции, осложненные везикулами, некрозом, лимфангитом и лимфаденитом, а также общим недомоганием. В каком возрасте проводят пробу Манту у детей? Для раннего выявления туберкулеза у детей и подростков проба Манту ставится ежегодно, начиная с 12-месячного возраста. Наряду с детьми, у которых проба Манту оказалась положительной впервые в жизни, отбираются дети с гиперергическими реакциями или резким нарастанием размера (по сравнению с прошлогодней пробой) папулы не менее чем на 6 мм (туберкулиновый вираж) при условии, естественно, что между пробами ребенок не подвергся очередной ревакцинации БЦЖ.
Кроме того, опыт показал, что возникновение папулы диаметром 12 мм и более возможно только в результате инфицирования ребенка туберкулезом, а не вследствие вакцинации. Все дети и подростки с туберкулиновым виражом, с папулой 12 мм и больше, не говоря уже о гиперергиках, немедленно направляются к фтизиатру, чтобы решить вопрос, заболел ли ребенок туберкулезом или только инфицировался им.
В первом случае назначается лечение туберкулеза, во втором химио-профилактика его.
УЧЕТ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Как проводят учет больных туберкулезом? Все лица, состоящие на учете участкового фтизиатра, распределяются на 7 групп. Какие больные составляют нулевую группу? Нулевая группа дифференциально-диагностическая.
Для исключения туберкулезного процесса больные этой группы наблюдаются 68 месяцев. Роль участковой медсестры по обслуживанию лиц этой группы заключается в своевременном привлечении их в диспансер на обследование (в течение 37 дней с момента оповещения о первично выявленном больном). Какие больные составляют первую группу?
I группа состоит из больных с клинически активными процессами различной распространенности,' нередко сопровождающимися бацилловыделением, и подразделяется на 2 подгруппы: подгруппа А в нее входят больные с впервые установленным туберкулезным процессом, с обострением процесса или рецидивом заболевания после ранее проведенного эффективного лечения; подгруппа Б в ней наблюдаются больные, у которых в результате неполноценного или неэффективного лечения сформировался хронический туберкулезный процесс. За больными должно быть организовано постоянное наблюдение в диспансере и на дому по предварительно разработанному плану с учетом индивидуальных особенностей течения процесса,-материально-бытовых условий, производственной и социальной обстановки.
Применяют все современные виды лечения, включая и хирургические. Контроль за проведением антибактериальной терапии в домашних условиях, привлечение на лечение в диспансер возложены на участковую медсестру, которая несет ответственность за эту работу.
Больные этой группы должны посещать диспансер не реже 1 раза в месяц. Какие больные составляют вторую группу?
П группа формируется из больных, переведенных из I группы в связи с затиханием активного туберкулеза органов дыхания. Возможность обострения процесса у них не исключена. В связи с этим необходимо тщательное, систематическое наблюдение фтизиатра и своевременное привлечение в диспансер больного, что входит в обязанности участковой медсестры.
В диспансере больному проводятся 2 раза в году 23-месячные профилактические курсы антибактериального лечения в сочетании с обще-укрепляющими средствами и витаминами. Контроль за лечением больных осуществляет участковая медсестра.
Частота посещения диспансера больными этой группы 1 раз в 3 месяца, в период профилактических курсов не реже 2 раз в месяц. Какие больные составляют третью группу? III группа состоит из лиц с неактивным туберкулезом органов дыхания, переведенных из I и П групп для наблюдения за стойкостью выздоровления. Лечебно-профилактические мероприятия сводятся к проведению общеукрепляющих процедур, противорецидивного 2-месячного курса лечения 12 раза в году, оздоровления в санаториях и профилакториях.
Частота посещения диспансера 1 раз в 6 месяцев. Какие больные составляют четвертую группу?
IV группа контакты. К ней относятся лица, свободные от туберкулеза, находящиеся в тесном и систематическом общении с больными заразными формами туберкулеза независимо от бацилловыделения.
Контакт может быть: 1) тесным бытовым (семейным), контакт в комнате, в общежитии; 2) квартирным; 3) производственным на предприятиях, а также контакт по характеру работы (персонал туберкулезных учреждений). Частота посещения диспансера контактами 1 раз в 6 месяцев.
Наблюдение в этой группе продолжается в течение всего срока контакта с бацилловыделителем. После смерти или выезда бацилловыделителя, контакты наблюдаются еще 2 года.
Какие больные составляют пятую группу? V группа внелегочный туберкулез.
В зависимости от фазы процесса V группа делится на VA (соответствует I группе), VB (соответствует II группе). Какие больные составляют шестую группу? VI группа инфицированные туберкулезом введена для детей и подростков, у которых выявлен вираж туберкулиновых проб или имеются гиперергические реакции на туберкулин. Им проводят химиопрофилактику в сочетании с общеукрепляющими мероприятиями сроком не менее 34 месяцев, уделяя большое внимание режиму питания.
Какие больные составляют седьмую группу? УН группа группа лиц с повышенным риском рецидива туберкулеза или заболевания им. У этих больных имеются большие остаточные изменения в легких. В эту же группу входят лица, взятые на учет впервые, однако также имеющие большие изменения в легких (пневмосклероз, цирроз).
В этой группе проводятся общие оздоровительные мероприятия, направленные на повышение сопротивляемости организма к туберкулезу, а при появлении факторов, способствующих ослаблению сопротивляемости организма, необходимо проводить курсы химиопрофилактики. Частота посещений диспансера 1 раз в год.
ХИМИОЛРОФИЛАКТИКА
Что такое химиопрофилактика? Под химиопрофилактикой понимают употребление специфических противотуберкулезных (туберкулоста-тических) препаратов здоровыми людьми, подвергающимися особому риску заболеть туберкулезом, для предупреждения у них заболевания.
В каких случаях назначают химиопрофилактику? Лицам из контакта с бацилловыделителями, в том числе и сотрудникам туберкулезных учреждений; лицам, у которых выявлен вираж туберкулиновой, пробы; лицам с высокой чувствительностью к туберкулину, с так называемыми гиперергическими реакциями на туберкулин; лицам с неактивными туберкулезными изменениями, у которых в связи с неблагоприятными условиями может возникнуть обострение процесса (ухудшение условий труда, быта; неспецифические заболевания, ослабляющие организм; беременность, послеродовой период и т. д.).
Как проводят химиопрофилактику? Химиопрофилактику проводят в очагах со свежим немассивным бацилловыделением 2 раза в год по 2 3 месяца в течение 12 лет, в очагах с неблагоприятными эпидемиологическими условиями 2 раза в год по 23 месяца в течение 23 лет. По показаниям осуществляется химиопрофилактика детям и подросткам из семейного контакта с больными активными формами туберкулеза (1 раз в год по 23 месяца в течение 12 лет).
После вакцинации или ревакцинации не следует сразу начинать химиопрофилактику, так как противотуберкулезные препараты действуют на культуру БЦЖ и могут ослабить выработку иммунитета. Ее следует проводить только после 2-месячной изоляции больного или привитого. В тех же случаях, когда изоляция невозможна, вместо вакцинации сразу назначают химиопрофи-лактику.
Какой препарат используется для проведения химиопрофияактики? Основным препаратом для проведения химиопрофи-лактики является тубазид. Доза его для взрослых 0,6 г, для детей 58 мг на кг массы человека.
Всю суточную дозу дают в один прием, при отсутствии или непереносимости тубазида его заменяют другим препаратом. При проведении химиопрофилактаки чрезвычайно важна регулярность приема препарата. Желательно, чтобы больной принимал тубазид в присутствии медицинских работников или специально обученного санитарного актива. Если больной принимает тубазид самостоятельно, то препарат выдают на небольшой срок 714 дней.
Это позволит следить за правильностью курса лечения и своевременно обнаружить побочные явления. В таких случаях врач уменьшает дозировку или отменяет препарат на некоторое время.
