ПРИЖИГАНИЕ
1 круглая игла; 1 кожи аи игла; 3 детская игла; 4 Т-образная игла; 5 круглая игла с острим концом; S тонкая короткая игла 1,52 см; 7 тонкая игла среднего размера 4,5 см; 8 тонкая длинная игла 7,59 см.
лица, грудной клетки, живота, рук, внутренней и передней поверхности ног, в положении на животе в точки спины и задней поверхности ноги, в позе сидя в некоторые точки головы, в точки шеи и спины.
Направление укола. Выделяют три вида уколов: прямой укол, укол под углом и почти горизонтальный. Эти три направления укола применяют как при глубоком, так и при поверхностном уколе независимо от длины иглы.
Если во время процедуры применяют пучок игл (от 5 до 10), им колют только перпендикулярно и исключительно для быстрого поверхностного укола.
1. Прямом, или иертиклльпый, укол: иглу вводят в ткань под прямым углом к поверхности кожи. При таком направлении очень удобно применение дальнейших приемок: введение, извлечение, вращение, оставление и пунктнропапие.
Это направление укола применяется почти во всех точках с учетом необходимой глубины введения иглы.
2. Укол под углом: иглу вводят под углом 35. Это направле пне укола в основном сходно с предыдущим. В тех случаях, когда глубокий укол противопоказан, можно вводить иглу под углам. Иногда это направление выбирают, чтобы избежать попадания в сосуды и рубцы, находящиеся в области укола.
Его также выбирают для получения у больного тех ощущений, которые при прямом уколе получить не удается. 3. Почти горизонтальный укол (подкожный): иглу вводят под углом 15. При этом во время укола нельзя применять вращательные движения и после укола нельзя одновременно проводить введение, неполное извлечение, оставление и пунктирование. При таком направлении уколом через одну точку можно достичь одной, двух или больше точек, расположенных по одной линии.
Этот вид укояа в основном является поверхностным, так как игла не достигает ветвей глубокого нервного ствола. Это направление иногда выбирают для точек головы, груди, лица и других частей тела, в которых находятся важные анатомические образования, а также для областей с наиболее тонким мышечным слоем.
Техника проведения почти горизонтального укола состоит в следующем. Иглу берут двумя (большим и указательным) или тремя (большим, указательным и средним) пальцами, ладонь руки обращают вниз и иглу вводят постепенно.
Одновременно производят надавливание около места укола указательным пальцем. При уколе в некоторые точки необязательно присоединять давление на кожу указательным пальцем; можно взять место укола в складку большим и указательным пальцами другой руки.
Методы введения иглы. 1. Метод введения медленными вращательными движениями. Пользуются более тонкими иглами и иглу вводят перпендикулярно.
Ручку иглы обычно держат кончиками двух (большой и указательный) либо трех (большой, указательный и средний) пальцев. Иглу направляют в центр выбранной точки, а затем постепенно вводят вглубь медленными вращательными движениями, к которым присоединяют и легкое давление на иглу.
Таким приемом можно вызвать непрерывное раздражение поверхностных нервных окончаний. Во избежание искривления иглы введение ее нужно производить медленно, не торопясь, иначе она может изогнуться и введение будет затруднено; кроме того, это может вызвать у больного ощущение боли.
Существуют два способа введения иглы медленными вращательными движениями. Первый способ введение без давления, второй с присоединением давления на кожу в области пунктируемой точки. При применении первого способа можно пользоваться одновременно двумя руками, вводя иглы в две разные точки.
Одновременное введение двух игл двумя руками применяют в случаях, когда иглы приходится вводить в две близко лежащие точки, или больным, которые боятся двукратного укола.
При введении иглы с давлением одной рукой вращают иглу, а другой производят давление на кожу. Давление на кожу обычно производят одним или двумя пальцами.
Так, при введении иглы одной рукой кончиком большого или указательного пальца другой руки надавливают вблизи пунктируемой точки. Давление на кожу указательным пальцем применяют при почти горизонтальном направлении укола. При надавливании двумя пальцами
М. К. Усова, С. А. Морохов
17 стержень иглы держат между средним и указательным пальцами, одновременно слегка надавливая ими на кожу.
Способ введения иглы с давлением на кожу весьма удобен для начинающих, так как он обеспечивает большую устойчивость при введении иглы. Он также способствует фиксации иглы в определенной точке при проведении укола у детей или у больных с гиперкинезами (при паркинсонизме, хорее).
Однако этот способ имеет определенные недостатки: при давлении на ткани с пониженным тургором (живот) можно легко сдвинуть пунктируемую точку; возможен занос инфекции, если пальцы врача недостаточно хорошо продезинфицированы.
2. Метод быстрого поверхностного укола. При этом методе применяют круглую иглу с острым концом или тонкую иглу.
Этот метод обычно применяют для оказания скорой помощи как детям, так и взрослым (при коллапсе, шоке и судорогах у детей). При уколе в кончики пальцев иглу держат тремя пальцами подобно тому, как держат ручку (большим, указательным и средним), другой рукой фиксируют место укола.
Укол производят быстро, решительно и с известной силой на глубину от 3 до 6 мм. Если эти условия не соблюдаются, у больного появляется ощущение боли.
Как правило, пользуются одной иглой.
3. Метод укола с последующими вращательными движениями. При этом методе применяют длинные иглы, с помощью которых производят укол.
Вначале иглу берут так же, как и при методе быстрого поверхностного укола (можно применять давление большим и указательным пальцами другой руки), быстро прокалывают поверхностный слой кожи, а затем производят медленные вращательные движения, держа иглу так же, как при первом методе (обычно после прокола кожи игла легко иподится, и больной не ощущает боли). При этом методе лучше пользоваться упругими тонкими иглами.
Если игла длинная п малоупругая, для проведения быстрого укола берут стерильной салфеткой за нижнюю часть стержня и после прокола кожи примерно на глубину 10 12 мм, далее проилподят вращательные движения.
Если во время нпедонии иглы конец ее попал в болевуюточ-ку, следует чуть передвинуть его. При иглоукалывании в точки, расположенные на коже груди и живота, иглу вводят в фазе выдоха, оставляя ее неподпижной в фазе вдоха.
4. Метод введения игл через трубочку. Этот метод, который Чжу-Лянь называет японским, широко распространен и в Китае. Он используется в следующих случаях: а) при введении игл детям и лицам с повышенной чувствительностью к боли; б) при ги-перпатии отдельных участков кожи, например при корешковых болях (в болевых точках), невралгии тройничного нерва и пр.} в) во всех случаях, когда требуется произвести быстрый прокол кожи в особенно болезненных точках на лице, ладонях, подошве.
Ряс. 4. Техника введе ния по японскому ме тоду с помощью тру бочки.
Для этой цели применяют трубочки диаметром 2,53 мм из различных материалов серебра, алюминия, стекла и т. п. Игла должна быть длиннее трубочки на 23 мм. Вследствие давления краев трубочки на кожу на этом участке возникает ишемия, снижается болевая чувствительность, что облегчает введение иглы.
Иглу вводят легким постукиванием (или щелчком) по выступающей части рукоятки.
Для введения через трубочку применяют иглы с гладкой рукояткой, намотанной из проволоки или цельнометаллической. Иглы, имеющие утолщение на конце рукоятки, для этого не подойдут. Особенно удобно вводить через трубочку очень тонкие японские иглы (диаметром 0,19 мм), хотя твердость металла, из которого они изготовлены, позволяет применять их и обычным путем.
Ручки японских игл цельнометаллические (рис. 4). Китайские иглы имеют от 0,25 до 0,35 мм в диаметре.
Как правило, ручки намотаны из более толстой проволоки, но встречаются и цельнометаллические. Иглы отечественного производства имеют примерно 0,35 мм в диаметре.
Сталь, из которой они изготовлены, более мягкая, чем у зарубежных образцов.
Приемы после введения иглы. 1. Для поисков нервного окончания вводят иглу вращательными движениями.
Если у больного уже возникло ощущение, не следует вводить иглу глубже. 2. Неполное извлечение.
Если при введения иглы, на определенную глубину больной еще ничего не ощущает, значит, игла прошла мимо нервного ствола, и тогда нужно слегка вывести ее. При неполном извлечении иглы, как только появляется сильное ощущение, следует продолжать вращать иглу на месте.
Если ощущение, подобно электрическому току, после внезапного появления сразу исчезает, следует повторно производить вращение и неполное извлечение. Иногда после появления сильного ощущения для уменьшения его или с целью подкрепления также применяют прием неполного извлечения.
3. Вращение. Во время введения и неполного извлечения иглы, а также после достижения нервного ствола необходимо, держа ручку иглы, производить вращательные движения. Обычно после достижения определенной глубины иглу вращают на месте. Раздражение будет сильнее при более быстром вращении, при вращении с большими поворотами и при большом числе вращений.
При более медленном вращении, с меньшим числом оборотов раздражение будет меньше.
4. Оставление. Введенная игла остается неподвижной.
Оставление иглы применяют в тех случаях, когда больной ощущает сильное, нестерпимое раздражение или когда введенную иглу, достигшую определенной глубины, следует оставить на месте. Последний прием используют в следующих случаях: а) при напряженном состоянии мышцы в месте укола, когда иглу не извлекают, не вращают и оставляют до расслабления мышцы; б) при пониженном тонусе мышц, когда введение иглы вращательными движениями происходит совершенно свободно, не вызывая никакого ощущения у больного.
В таких случаях иглу оставляют на 23 мин неподвижной, а затем производят вращательные движении, чтобы вызвать у больного ощущение.
5. Пунктирование. Этот прием усиливает действие введения, неполного извлечения и вращения. Различают прямое, косое и смешанное пунктирование.
Если при введении иглы на определенную глубину у больного еще нет ощущения, можно пунктировать сверху вниз или снизу вверх, что называется прямым пунк-тированием. Если точки не совпадают с местоположением нерва, приходится пунктировать и разные стороны для поиска нерва (косое понтирование), в этих случаях пунктируют вправо, влево, вперед и назад. Обычно пунктируют в том направлении, где появляется сильное ощущение.
Прямое и косое пунктирование с большой частотой и большим размахом носит название смешанного; его применяют при пониженной чувствительности, однако оно противопоказано у ослабленных и больных. Если при повторном уколе не возникает ощущения, следует произвести уколы в другую точку по той же линии.
Например, если смешанное пунктирование точки хэ-гу не дает эффекта, то следует дополнительно наколоть точки шоу-сань-ли или цюй-чи, а затем поочередно или одновременно производить вращение этих игл, что усиливает раздражение и способствует выявлению нужной реакции.
Если после введения иглы в месте укола возникает напряжение мышцы, игла не вращается и, кроме того, больной ощущает тяжесть в месте укола, следует провести постукивание пальцем в окружности иглы или дополнительно произвести укол в другую точку, чтобы снять состояние напряжения. В случае напряженного состояния врач не должен торопиться.
Оно исчезает после терпеливого проведения правильных манипуляций.
При правильном выполнении процедуры иглоукалывания у большинства больных в области пунктируемой точки или на отдалении возникают так называемые предусмотренные ощущения: ломота, тяжесть, ощущение прохождения тока, парестезии. Различный характер ощущений зависит от раздражения различных рецепторов кожи, подкожной клетчатки, сухожилий, надкостницы, сосудов и периферических нервных волокон.
Специалисты иглотерапии при лечении определенных заболеваний добиваются специфических ощущений. Так, например, при артритах лучшие результаты достигаются при появлении ощущения жжения или тепла, при невритах, радикулитах прохождения электрического тока, при бессоннице чувство тяжести, распирания, ломоты.
Методы извлечения иглы. Существует три основных приема извлечения.
1. Извлечение легкими вращательными движениями с остановками умеренное раздражение. Этот метод применяется в тех случаях, когда надо уменьшить сильное ощущение.
Для этого проводят неполное извлечение иглы с медленными вращательными движениями и остановками на 12 мин. При проколе сосуда применение этого приема останавливает кровотечение.
2. Прием устойчивого извлечения при глубоком введении иглы. Кожу фиксируют двумя пальцами и иглу извлекают.
Этот прием применяют в тех случаях, когда проходит чувство тяжести и возобновление его нежелательно.
3. Извлечение с быстрой вибрацией. Применяется при быстром поверхностном уколе короткими иглами.
После извлечения иглы место укола протирают спиртом.
Глубина укола. Глубина укола зависит от ряда факторов: возраста больного, толщины мышечного и подкожного жирового слоев, характера заболевания, места укола. В некоторые точки глубокий укол противопоказан или невозможен.
Например, точки тянь-чжу, шэнь-цюэ, я-мэнь, тянь-фу, цзин-мэнь, цзянь-цзин, жу-гэнь, цзю-вэй, ди-цан, лянь-цюань, фэн-фу, точки, расположенные на пальцах рук и ног, в области уха, головы. Глубина укола должна соответствовать ощущениям больного и получению так называемых предусмотренных ощущений. При уколе в точки тал-ян, тоу-аэй ощущение яррадиирует в половину головы, лобную и скуловую области, при уколе в точки хэ-гу, нэй-гуань в пальцы руки и область плеча, в точки чжун-цзи и гуань-юаиь в аво-генитальную область, в точку хуань-тяго по ходу седалищного нерва, в точку цзу-сань-ли в область голени или бедр.а.
Полным людям иглу вводят глубже. Детям и лицам пожилого возраста глубокий укол противопоказан. При периферических параличах с двигательными нарушениями, при шоке, обмороке иглу вводят поверхностно. При болевом синдроме, заболевании суставов применяют более глубокое введение иглы.
Возможные осложнения при проведении процедуры.
1. У некоторых больных после введения иглы в ткани и манипуляций с ней возникает выраженная вегетативная реакция: бледность лица, похолодание конечностей, потливость, урежение и ослабление пульса, резкое снижение артериального давления. При этом следует немедленно извлечь иглы, придать больному горизонтальное положение и оказать ему неотложную по-мошь.
2. Перелом иглы чаще возникает в области ее основания. Причиной перелома в большинстве случаев являются плохое качество иглы, напряжение мышцы в области пунктируемой точки, грубое введение иглы.
Если конец отломанной иглы виден, его можно извлечь пинцетом, в противном случае обломок иглы удаляют оперативным путем.
3. Искривление иглы. Оно может произойти при попадании в кость, при непроизвольном движении больного, неправильной технике введения иглы. В таких случаях ручка отклоняется в сторону, и во время вращения врач ощущает значительное сопротивление тканей.
Это затрудняет извлечение иглы. Чтобы избежать этого, производят медленные вращательные движения в направлении стороны наклона ручки иглы.
ПРИЖИГАНИЕ
Чжень-цзю-терапия состоит из двух лечебных методов: иглоукалывания чжень и воздействия теплом цзю. Эти методы дополняют друг друга.
В Китае и Японии существует даже направление в народной медицине, где основным методом лечении является воздействие теплом на точки иглоукалывания (МОКСА).
Из большого числа методов лечения, объединяемых под понятием цзю (прижигание), в СССР наиболее известны три вида: 1) полынные сигареты; 2) полынные конусы; 3) полынные шарики, надеваемые на ручку иглы. В единственном переведенном на русский язык руководстве по чжень-цзю-терапии (Чжу-Ляйь, 1959) достаточно полно изложена методика лечения е помощью полынных свеч, или сигарет.
По Чжу-Лянь, полынноентаретное цзю делится на три вида.
1. Тепловое цзю. При этом методе конец полынной сигареты устанавливают над точкой, близко к поверхности кожи до появления у больного приятного ощущения от источника тепла. Примерное расстояние от кожи до тлеющего кончика сигареты 1,6 2 см.
Продолжительность воздействия 510 мин. Этот метод тормозного воздействия применяют при невралгиях, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, кожных заболеваниях и т. д.
2. Метод утюжащего цзю. Непрерывное передвижение над кожей тлеющего конца сигареты. При этом захватывают значительный участок кожи.
Ожога не вызывают. Применяют при кожных заболеваниях (нейродермитах, экземе), миозитах и т. п.
3. Метод клюющего цзю. Тлеющим концом полынной сигареты производят движения, подобные тем, которые происходят при клевании птицами зерна. Сигарету то приближают к точке на коже, то удаляют от нее.
Болезяенность, возникающая на коже ири приближении к ней сигареты, непродолжительна и быстро проходит по удалении источника тепла. Метод оказывает возбуждающее действие. Продолжительность процедуры 25 мин на точку.
Применение метода показано в педиатрии, ири коллапсе, коматозных состояниях, вялых параличах и при прочих состояниях, когда необходимо возбуждающее воздействие.
Другие методы цзю-терапин. 1. Применение полынных конусов. Полынные конусы формуют пальцами из полынной массы (можно от сигарет).
Размеры в зависимости от назначения различи ты от горошины и больше. Виды применения: а) прямое наложение конуса на кожу (с ойразованием или без образования ожога); б) наложение конуса через прокладку из среза свежего имбиря, чеснока, приготовленной из аконита лепешки, через поваренную соль и т. д.
2. Применение специальных приспособлений. Приборы для проведения термической терапии особенно популярны в Японии. Они представляют собой металлические (реже керамические) нагревательные приборы различной конструкции, в которых сжигается масса из измельченной полыни. Прибор снабжен ручкой, устройством, регулирующим горение, и т. д. Горячий дым направляется через дымоводную трубку вниз.
Тепло может быть направлено точно на необходимые участки кожи.
Кроме полыни, иногда сжигают смеси из других лекарственных трав.
Были разработаны и другие конструкции. Одна из них представляет устройство в виде металлического конуса на длинной ручке.
В ручке помещен фитиль, пропитываемый спиртом. Кончик фитиля выведен в металлический конус.
Через узкое отверстие в конусе тепло направляют на обрабатываемый участок кожи. Описаны также приборы, основанные на нагревании спирали электрическим током, конические насадки на фен, обеспечивающие узко направленный поток нагретого воздуха, и т. п.
При лечении полынными сигаретами взрослым чаще всего проводят тепловое цзю с фиксацией полынной сигареты, детям показано колющее цзю. Прогревание сигаретами проводят до появления кожной эритемы (покраснения кожи).
При применении полынных конусов появление чувства жжения служит основанием для снятия тлеющего конуса и замены его новым.
Снятие тлеющего конуса удобно производить пинцетом или смоченными в воде пальцами рук, которые тут же следует опустить в сосуд с водой во избежание ожога.
Показания к цзю-терапии. В общем они те же, та и для иглоукалывания (см. главу VII), однако в ряде китайских источников подчеркивается, что цзю особенно хорошо применять для ослабленных больных и детей, при неврастении, кожных заболеваниях, а также в тех случаях, когда вследствие каких-то причин иглоукалывание не показано.
Вообще же говорится, что укалывание (чжэнь) по своей сущности тяготеет к тормозному действию, а цзю к возбуждающему действию.
С помощью полынных сигарет и конусов в зависимости от способа их применения можно оказывать как возбуждающее, так и тормозное действие. Воздействие, ограниченное областью какой-либо точки или точек с глубоко проникающим прогреванием, оказывает возбуждающее действие.
Поверхностное прогревание, обширное по площади, например утюжащий метод цзю, оказывает тормозящее действие (СЕ).
При лечении конусами из полыни для оказания возбуждающего, или прибавляющего, действия применяют маленькие полынные конусы п большом количестве, а при оказании тормозящего, или отнимающего, действия рекомендуется применять конусы большого размера н небольшом количестве.
Противопоказания к применению цзю-терапии.
1. Заболевания, при которых противопоказано иглоукалывание.
2. Лихорадочные заболевания с высокой температурой.
3. Проведение цзю на лице с образованием ожога.
4. Применение цзю при беременности в точках, расположенных в нижней части живота и пояснично-крестцовой области. 5. Проведение цзю в точках, находящихся вблизи глазных яблок, крупных сосудов и т. п. К таким точкам, по данным литературы, относятся: я-мэнь, фэн-фу, тянь-чжу, чэн-гуан, тоу-лин-ци, тоу-вэй, сы-чжу-кун, цуань-чжу, цин-мин, су-ляо, хэ-ляо, ин-сян, цюань-ляо, ся-гуань, жэнь-ин, тянь-ю, тянь-фу, цзю-вэй, фу-ай, цзян-чжэн, ян-чи, чжун-чун, шао-шан, юй-цзи, цзин-цюй, ди-хуэй, ян-гуань, цзи-чжун, инь-бай, инь-лин-цюань, тяо-коу, ду-би, инь-ши, фу-ту, би-гуань, шэнь-май, вэй-чжун, чэн-фу, инь-мэнь, синь-шу, тун-цзы-ляо.
Однако применение на практике цзю в ряде запретных точек не вызывало нежелательных результатов, а, наоборот, давало хороший эффект.
ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ЭФФЕКТ ИГЛОУКАЛЫВАНИЯ И ПРИЖИГАНИЯ
Эффект иглотерапии определяется тремя основными факторами: 1) местом раздражения; 2) качеством раздражения и его интенсивностью; 3) предшествующим состоянием организма (функциональным фоном). Эффективность процедуры зависит от правильного выбора места раздражения точки, от силы и характера наносимого раздражения, от сочетания приемов и методов раздражения с исходным состоянием организма.
ПРИЕМЫ РАЗДРАЖЕНИЯ
Приемы раздражения в зависимости от силы раздражения, его продолжительности и ощущений больного делятся на два метода воздействия: тормозное и возбуждающее.
Тормозной метод метод сильного раздражения. Применяют длительное, постепенно нарастающее раздражение. У больного возникает сильное своеобразное ощущение в виде чувства тяжести, ломоты, распирания с иррадиацией на большое расстояние. Этот метод оказывает успокаивающее, тормозное воздействие при повышении двигательной, чувствительной и секреторной функций.
Он оказывает седативное, гипотензивное, болеутоляющее и десенсибилизирующее действие. Показан при болевом синдроме, судорогах, спазмах, истерических или эпилептических припадках.
При практическом применении этот метод в свою очередь делится на два варианта.
Первый вариант Л показан взрослым. Для одной процедуры выбирают ограниченное количество точек (от 2 до 3), иглу вводят медленными вращательными движениями. Укол сравнительно глубокий 1,58 см.
Проводятся вращающие движения с постепенным нарастанием силы раздражения, применяют пункти-рование. Иглу оставляют на длительное время от 30 до 40 мин.
Для закрепления эффекта и более длительного оставления (на сутки и более) применяются Т-образные золотые иглы.
Тепловое цзю продолжительностью 2060 мин проводят во время или после иглоукалывания, Показание: спазмы, судороги, болевой синдром (невралгия тройничного нерва).
Второй вариант Б применяется взрослым, старикам, детям, ослабленным больным. Глубина укола соответствует его месту. Выбирают 24 точки. Ощущение более слабое по сравнению с первым вариантом, чаще местное, с небольшой иррадиацией, У взрослых иглу оставляют на 1020 мин, у детей около 5 мин.
Чжень-цзю-терапию можно проводить одновременно или раздельно.
Показания: заболевания с длительным течением, неврастения, гипертоническая болезнь, невриты лицевого нерва, наклонность к контрактуре лицевых мышц.
Возбуждающий метод метод слабого раздражения. Это короткое, быстрое раздражение, наносимое последовательно в ряд точек и сопровождающееся легким болевым ощущением. Сила раздражения небольшая. Продолжительность воздействия не длительная.
При определенных показаниях, например при коллапсе, шоке и обмороке, вялых параличах, психической депрессии, выбирают наиболее чувствительные точки, на которые наносят кратковременное раздражение (точки ши-сюань). Этот метод оказывает стимулирующее, тонизирующее, растормаживающее и возбуждающее действие при пониженной двигательной, чувствительной и секреторной функции.
Этот метод также делится на два варианта.
Первый вариант А применяется взрослым и детям. Выбирают большое количество точек от 5 до 10; производят поверхностный укол на глубину 0,30,6 см. Применяют сильное, быстрое, короткое раздражение, чтобы вызвать кратковременное ощущение. Иглу не оставляют.
После введения иглы можно проводить пунктирование. Продолжительность раздражения на каждой точке от 30 с до 12 мин.
Цзю клюющее, продолжительность 13 мин.
Второй вариант Б. Укол поверхностный (0,31 см). Точек много.
Сильное быстрое раздражение с вызыванием €оли. Кратковременное ощущение онемения, иррадиации, прохождения тока.
Иглу оставляют от 12 мин до 56 мин.
Цзю клюющее, продолжительность 35 мин.
Возбуждающий метод эффективен при вялых параличах, невритах лицевого нерва, остаточных явлениях полиомиелита, при понижении тонуса сосудов и мышц, атонических запорах.
Специалисты чжень-цзю-терапии уделяют большое внимание приемам раздражения, используя представление о повышенной или пониженной функции. Критерием этого в известной мере служит степень напряжения мышцы при нанесении раздражения.
Если ощущение у больного отсутствует или слабо выражено, необходимо нанести короткое сильное раздражение в виде непре-
